Carcinoma of the uterine corpus 子宮体癌 の履歴(No.2)

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  • 1 (2022-06-22 (水) 10:22:25)
  • 2 (2022-06-22 (水) 10:23:00)
  • 3 (2022-10-19 (水) 16:19:06)
  • 4 (2022-10-24 (月) 07:20:40)
  • 5 (2022-10-24 (月) 07:21:03)
  • 6 (2022-10-24 (月) 11:29:12)
  • 7 (2022-10-26 (水) 23:14:17)
  • 8 (2023-01-17 (火) 12:10:06)

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Wikipathologica-KDP
Lynch Syndrome

carcinoma of the uterine corpus子宮体癌†

子宮体癌の分子生物学†

• 文献*1

Estrogen関連の類内膜腺癌 endometrioid carcinoma(I型子宮体癌)は子宮体癌の80%を占める.

これらの症例は多数の遺伝子変異をもち, 漸進的に発生する. このタイプの子宮体癌ではマイクロサテライト不安定性(MSI)やPTEN, KRAS, βカテニン遺伝子の特異的変異がよく認められる.

 

I 型子宮体癌†

MSI (microsatellite instability) --->Microsatellite instabilityのページを見る

type1子宮体癌(類内膜型)の20%がMSIを示す。typeII(漿液性)では5%以下とまれ。*2

MSIはミスマッチ修復遺伝子, MLH1, MSH2, MSH3, MSH6 いずれかの不活性化により生じる.

子宮内膜で最も多いMSIの原因は, CpGアイランドの過剰メチル化によるMLH1のエピジェネティックなサイレンシング. 次にMSH6の変異とMSH3のフレームシフト変異が多い.
(大腸癌ではMSH2変異が多く, MLH1とMSH6の変異が続く)-->大腸癌のMSI

MSIはI型癌では早期におこり, 前癌病変でも起こる. *3

MSIが確立した後は, TGF-β1やIGF2Rなどの不安定な反復配列を標的にして結果として浸潤能, 転移能を獲得したサブクローンが発生すると推察される。

PTEN

PTENの不活性化はI型子宮体癌で最も多い遺伝子変異であり, 80%以上の腫瘍に認められ, 組織学的に区別される前癌状態を伴う.*4

PTENの主な活性は, イノシトール三リン酸をイノシトール二リン酸に変換する脂質脱リン酸化活性でありイノシトール三リン酸により活性化される生存および増殖シグナル経路を抑制している。-->PTENのページ

PTENはAKT依存的にG1期停止を維持して, apoptosisを可能にする.

PTEN不活化は種々の原因で生じ, 子宮体癌で最も多いのは両アレルの不活性化による完全な機能消失. PTEN遺伝子座のhetero接合性喪失を伴う変異や欠失も高頻度に認められる.

PTEN変異のパターンはMSIの有無により変わり, MSI+はMSI-に比べ, 3以上の塩基が欠失する頻度が高い.

MSIがある場合はPTEN変異の標的であるexon8のpolyadenine配列変異はまれである.

リンク：PI3K-Akt signaling pathwayと がん

File not found: endometrialCa-gene_s.jpg　　File not found: PTEN-Endometrium-mut03_s.jpg cosmicのデータ. PTEN変異は48%ほど. exon5のR130, exon7のR233に多い.

KRAS

KRASの変異はI型体癌の最大30%に認められてきた. MSIのある腫瘍では特にKRAS変異がよくみられる.*5

βcatenin

I型子宮体癌の25-38%にβcatenin遺伝子(=CTNNB1遺伝子)のexon3 機能獲得型変異が認められる.*6--->βcatenin exon3, Wnt signalをみる

exon3機能獲得変異により, タンパク質は安定化, 蓄積して転写が活性化される.この変異は前癌病変にも認められる.

βcatenin異常により生じる子宮I型癌はPTEN変異から生じるものとは異なったphenotypeをもち扁平上皮様分化をしめす　いくつかの遺伝子が, この経路異常の標的になる

大腸癌ではβcatenin量の増加はcyclinD1の発現を介して腫瘍細胞の無制限な細胞周期への進入をきたすが, I型子宮体癌ではβcateninはMMP-7の発現を制御し腫瘍増殖維持に必要な微小環境を形成している.

II型子宮体癌†

• より悪性度の高い, 非エストロゲン関連, 非類内膜腺癌（漿液腺癌と明細胞癌がほとんど)はp53変異, Her2/neu増幅, bcl-2の異常を特徴とする.　
   
• 同様の遺伝子異常は前癌性萎縮子宮内膜(preneoplastic atrophic endometrium)においても認められ, これらがII型癌の初期病変であることが示唆されている.*7
   

漿液性乳頭腺癌

線維血管組織を軸にhyperchromaticな核をもつ細胞が乳頭状に増殖している. hyperchromatism, pleomorophismを示す異型細胞の増殖があり, 核配列は不整, 極性は消失している.
細胞は立方あるいは円柱状で管腔構造を形成する部分では分泌像があるように見える.血管線維軸の見られないmicropapillary patternの増殖も確認できる. psamomaは認められない.

免疫染色p53, Her2/neu, c-MYCが陽性. p16も部分的に陽性

|CENTER:c-MYC x400|

明細胞癌 clear cell carcinoma

Clear cell carcinoma is a neoplasm composed of polygonal or hobnail-shaped cells with clear or eosinophilic cytoplasm arranged in papillary, tubulocystic or solid patterns, with at least focal high-grade nuclear atypia. (WHO 2014 definition)&note{:

グリコーゲンに富む淡明な細胞質をもつ細胞や, わずかな細胞質と大型核を有して鋲釘状(hob-nail)の形態をとる腫瘍細胞によって構成される腺癌(子宮癌取り扱い規約)&note{:

• type II子宮体癌で, 子宮体癌の1～5%の頻度.
   
• エストロゲン非依存性腫瘍として閉経後に発生し, 筋層浸潤や脈管侵襲が多く予後が悪い.
   
• 漿液性腺癌と予後は同等～若干良好であり, Grade3類内膜腺癌とほぼ同等と考えられている.
   
• しばしば混合癌の形をとり, 漿液性腺癌や類内膜腺癌と共存する.

clear cell carcinoma case01 64 year old female (IWT case)

clear cell carcinoma, case02

WHO分類†

Tumor of the uterine corpus 子宮体部腫瘍 2014

Epithelial tumors and precursors

Precursors
Hyperplasia without atypia
Atypical hyperplasia/ Endometrioid intraepithelial neoplasia

Endometrial carcinoma
Endometrioid carcinoma
Mucinous carcinoma
Serous carcinoma
Clear cell carcinoma
Neuroendocrine tumors
Mixed carcinoma
Undifferentiated carcinoma and dedifferentiated carcinomas

Tumor-like lesions
Polyp
Metaplasias
Arias-Stella reaction
Lymphoma-like lesion

WHO 2014前癌病変(precursor) の分類.†

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内膜増殖症の癌化リスクは, 細胞異型が重要で, 構造異型は相対的にリスクへの関与が低いとする概念と腺管構造, 細胞異型より腺上皮と間質の比率を重視する考え(endometrial intraepithelial neoplasia; EIN)が対立している状況であった.

WHO2014では、単純に細胞異型の有無で２つに分類している. atypical hyperplasia/ endometrioid intraepithelial neoplasia(AE/EIN)--Cytological atypia superimposed on endometrial hyperplasia defines AE/EIN. *8

endometrioid intraepithelial neoplasiaと「endometrial」でなく, 「endometrioid」と記載しているのは, 本病変が, type I 類内膜癌の前癌病変であることを明示している.

• atypiaのない内膜増殖では, 散在する組織学的変化の乏しい腺管にわずかな体細胞変異しか認められない.*9　*10
   
• プロゲステロンの拮抗作用を受けない状態でのエストロゲン(unopposed estrogen)に曝露された女性は子宮内膜癌リスクが3-4倍に上昇し, 10年間の暴露のあとでは, 内膜癌リスクは10倍まで上昇する.*11
   
  • 「unopposed estrogen」 = 子宮内膜増殖を抑制するプロゲステロンの拮抗作用を受けない状態でのエストロゲン作用.
     
• 異型のない子宮内膜増殖症の女性では, その1-3%が, well-diff. endometrial carcinomaへ進展する.*8

• AE/EINでは, 類内膜腺癌に認められる多くの遺伝子異常が存在している.*12
  • マイクロサテライト不安定性, PAX2不活性化, PTEN, KRAS, CTNNB1(βcatenin)の変異など.
     
• 生検でAE/EINを示す女性の 1/4～1/3は早急に子宮摘出術を必要とするか, あるいは1年間のfollow-upの間に摘出を受ける必要のある癌と診断される.*13
   
• 長期リスクは古典的なAHの研究*8による14倍のリスクから, EINについての研究における45倍までさまざまに評価が異なっている.*14
   
   

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子宮内膜上皮内腫瘍(endometrial intraepithelial neoplasm; EIN)†

WHO2014ではendometrioid intraepithelial neoplasiaに名称が変更されI型体癌の前癌病変としての位置づけがより明確になっている. しかしAH/ EINと並記されるにとどまり完全に独立した概念としては扱われていない.

EINは内膜腺増殖性病変で, morphometryや分子生物学的手法をもちいた解析により定義*4*15され真の腫瘍性増殖を認識することが可能な点で子宮内膜増殖症とは必ずしも同一ではない.

EINの診断基準（1～5すべてを満たすべきである)

1. 構造---腺管面積:間質面積＞1, 個々の腺管は軽度の分岐を示す, 形態が多彩.
    
2. 細胞学的変化---異常構築腺管群と近傍正常腺管に核, 細胞質所見が異なる. 核の極性が乱れ, 多形性あり. 細胞質分化異常あり.
    
3. 病変の広がり---腺増殖巣の最大径は1mmをこえる.
    
4. 類似病変の除外---不規則増殖内膜, 内膜基底層, 分泌期内膜, 内膜polyp, 再生変化などの良性病変は基準が重複する.
    
5. 癌の除外---迷路様腺管, 充実成分の存在, 著明な篩状増殖, 間質介在のほぼないモザイク様腺管(back to back), 筋層浸潤などが見られる場合は癌を考慮して除外する.

腺管領域(上皮と腺管内腔の面積合計)が間質領域よりも広く優位で, 近傍の正常内膜腺上皮と細胞学的に明瞭な違いのある限局した病変. 病変の大きさは1mmをこえるもの.--->EINの組織像と鑑別(PDF file; sorry, you need ID&psswrd to see the file)

• EIN病変の辺縁が採取されている場合は境界明瞭で圧排性増殖を示す像がみられる.

• 単純型子宮内膜増殖症の5%, 複雑型子宮内膜増殖症の44%, 子宮内膜異型増殖症の79% がEINに相当するといわれている. 子宮内膜増殖症には腫瘍性と非腫瘍性病変が混在していることが示唆される.

• 複雑型子宮内膜増殖症でEINの基準を満たす29例中11例(38%)が癌に進展下のに対してEIN基準をみたさない27例では癌への進行がみられなかった.*14
   

Mesenchymal tumors
Lieomyoma
Smooth muscle tumor of uncertain malignant potential(STUMP)

Endometrial stromal and related tumors
Endometrial nodule
Low-grade endometrial stromal sarcoma
High-grade endometrial stromal sarcoma
Undifferentiated uterine sarcoma
Uterine tumour resembling ovarian sex cord tumor

Miscellaneous mesenchymal tumors
Rhabdomyosarcoma
Perivascular epithelioid cell tumor(PEComa)
Others

Mixed epithelial and mesenchymal tumours

Miscellaneous tumours

Lymphoid and myeloid tumours

Secondary tumours