Gestational trophoblastic tumors の編集

[[Wikipathologica-KDP]]

**妊娠絨毛がん Gestational trophoblastic choriocarcinoma [#f7ed8edd]

文献：&note{Pei Hui:Pei Hui Gestational Trophoblastic Tumors: A Timely Review of Diagnostic Pathology. Arch Pathol Lab Med (2019) 143 (1): 65-74.};

***臨床的所見 [#vc273ae7]

妊娠絨毛がんは,妊娠絨毛性腫瘍で最も頻度の高い疾患. 発症時の患者年齢は広範囲だが,主に生殖年齢期に発症し,平均年齢は30歳

&color(#c9171e){腫瘍はあらゆる種類の妊娠イベントから発生する可能性がある};：正期産が50%,胞状奇胎が25%,その他の妊娠形態が25%.を占める.&note{2:Soper JT. Gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol. 2006;108(1):176-187.};

完全胞状奇胎後の絨毛がん発症リスクは約2%～3%.部分性胞状奇胎後における絨毛がん発症のリスクは,比較的低いが限定的なリスクがある(0.1％～0.5％).&note{3:Seckl MJ, et al. Choriocarcinoma and partial hydatidiform moles. Lancet. 2000;356(9223):36-93.};

子宮出血が最も一般的な症状だが,子宮外への転移がある患者では,&color(#e2041b){肺,肝臓,中枢神経系,消化管などへの子宮外出血が最初の症状となる場合がある};.&note{:4:Horn LC, Bilek K. Clinicopathologic analysis of gestational trophoblastic disease-report of 158 cases. Gen Diagn Pathol. 1997;143(2-3):173-178.};&note{5:Lurain JR, et al. Prognostic factors in gestational trophoblastic tumors: a proposed new scoring system based on multivariate analysis. Am J Obstet Gynecol. 1991;164(2):611-616.};

血清ヒト絨毛性ゴナドトロピン (hCG)はすべての患者で必ず検出される.&color(#c9171e){胞状奇胎の除去後,平均13ヶ月(範囲：1～48ヶ月)};で胞状奇胎後絨毛がんと診断される&note{6:Ober WB, Edgcomb JH, Price EB Jr. The pathology of choriocarcinoma. Ann N Y Acad Sci. 1971;172(10):299-426.};.

妊娠満期後の絨毛がん患者では,病理診断は&color(#c9171e){分娩後1～3ヶ月で確定されることがほとんど};.&note{6:Ober WB, Edgcomb JH, Price EB Jr. The pathology of choriocarcinoma. Ann N Y Acad Sci. 1971;172(10):299-426.};
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***診断的組織病理学 [#v0f02ad6]

妊娠性絨毛がんは,広範な出血と壊死を伴う巨大で破壊的な子宮腫瘤として出現する.&note{6:Ober WB, Edgcomb JH, Price EB Jr. The pathology of choriocarcinoma. Ann N Y Acad Sci. 1971;172(10):299-426.};&note{7:Smith HO, Kohorn E, Cole LA. Choriocarcinoma and gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32(4):661-684.}; 深部子宮筋層浸潤は通常起こり,子宮穿孔を引き起こす可能性がある.

原発性妊娠性絨毛がんは,子宮頸部&note{8:Kairi-Vassilatou E, Papakonstantinou K, Grapsa D, Kondi-Paphiti A, Hasiakos D.Primary gestational choriocarcinoma of the uterine cervix: report of a case and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2007;17(4):921-925.};, 卵管&note{:9:Butler R, Chadha Y, Davies J, Singh M.A case of primary tubal gestational choriocarcinoma. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010;50(2):200-201.};, または異所性妊娠に関与する可能性のある部位から発生することもある.&note{10:Chan DP, Wong WP. Extrauterine gestational choriocarcinoma: report of two cases. Obstet Gynecol. 1970;35(5):730-733.};&note{11:Patton GW Jr, Goldstein DP. Gestational choriocarcinoma of the tube and ovary. Surg Gynecol Obstet. 1973;137(4):608-612.};&note{12:Rotas M, Khulpateea N, Binder D.Gestational choriocarcinoma arising from a cornual ectopic pregnancy: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2007;276(6):645-647.};

組織学的に,絨毛がんは内膜筋層に浸潤性または充実性破壊性増殖を示す.&note{13:Mao TL, Kurman RJ, Huang CC, Lin MC, Shih IeM. Immunohistochemistry of choriocarcinoma: an aid in differential diagnosis and in elucidating pathogenesis. Am J Surg Pathol. 2007;31(11):1726-1732.}; 増殖する腫瘍細胞は,さまざまなタイプの絨毛性トロホブラストを再現し,二相性から三相性の増殖パターンを示す：単核腫瘍細胞(大細胞から中間サイズのトロホブラストで,両性好性から好酸性の豊富な細胞質を有する細胞またはより小さなcytotrophoblasts)のシートまたは索状構造が,多核性シンシチオトロホブラスト細胞polynuclear syncytiotrophoblastの層に囲まれている.

腫瘍細胞の局所的な不規則な配列が認められることがある.顕著な細胞型多形性,核の肥大,活発な分裂活動は常に存在している.~
腫瘍巣は中央部に出血と壊死領域を示し,周辺部にのみ生存可能な腫瘍細胞が存在することがある.

リンパ血管性腫瘍血栓が頻繁に認められる.

免疫組織化学
-腫瘍性syncytiotrophoblast細胞は&color(#0000ff){hCGとHSD3B1};に対して強い陽性を呈する.

-中間trophoblastは&color(#0000ff){Mel-CAM,HLA-G,およびMUC-4};を発現する.腫瘍細胞はサイトケラチン(CK)AE1/AE3にも陽性を示します.

-Ki-67Labeling indexは通常90％を超える高値を示す.

#ref(Gestational trophoblastic carcinoma01 .pdf);
>Fig(上PDF file): 妊娠絨毛がん. 特徴的に腫瘍は充実性破壊的腫瘤病変(A)を形成し,腫瘍細胞は単核の中間細胞/細胞性栄養膜細胞が多核の合胞体栄養膜細胞syncytiotrophoblastsに囲まれて2 相/3 相の増殖パターンで配列する.(B and C).顕著な細胞学的異型が常に認められる.(D)(HE染色,原倍率×40 [A],×200 [BとC],および×400 [D]).
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**妊娠性絨毛がん(早期形態)Early forms of gestational choriocarcinoma [#kaf83fbc]

''In situまたは胎盤内絨毛がん''

In situまたは胎盤内絨毛がんは,満期胎盤においてよく報告されている.&note{14:Sebire NJ, et al. Intraplacental choriocarcinoma: experience from a tertiary referral center and relationship with infantile choriocarcinoma. Fetal Pediatr Pathol. 2005;24(1):21-29.};&note{15:Ganapathi KA, et al. Incidental finding of placental choriocarcinoma after an uncomplicated term pregnancy: a case report with review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 2010;29(5):476-478};. ~
&color(#c9171e){転移性絨毛がんを初発症状とする患者};において 対応する胎盤の再検査により,胎盤内原発病変が発見されることがあり, これは,肉眼検査で出血性梗塞や脆い乳頭状あるいは充実性病変として現れることがある&note{15:Ganapathi KA, et al. Incidental finding of placental choriocarcinoma after an uncomplicated term pregnancy: a case report with review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 2010;29(5):476-478};

特に1 cm未満のin situ絨毛がんは病理医に見逃される可能性がある.~
&color(#e60033){患者は「正常な妊娠」後に子宮絨毛がんや転移性疾患を発症する可能性が生じる};&note{16:Munakomi S.Case report: multiple hemorrhagic metastases to the brain from primary lung choriocarcinoma. F1000Res. 2017;6:740.}; このようなin situ絨毛がんを検出するために,全臓器を5mm間隔で切片化した満期胎盤の徹底的な検査が,推奨されている.(ほんとに？？)

''胞状奇胎後の絨毛がん''

胞状奇胎後の絨毛がんは早期段階で発症する可能性がある.&color(#e60033){いわゆる「胞状奇胎内絨毛がん」};は,掻爬標本で観察されることがある.&note{17:Horn LC, Einenkel J, Hoehn AK. Classification and morphology of gestational trophoblastic disease. Curr Obstet and Gynecol Rep. 2014;3:44-54.}; ＝組織学的には完全な胞状奇胎の絨毛が,著明な異型性trophoblast細胞に囲まれ,局所的に二相性から三相性の増殖パターンを示すもので,絨毛がんを模倣する.

まれには完全胞状奇胎の除去(初回または追跡掻爬)において,水腫状絨毛の欠如した増殖性trophoblastの集簇が,孤立した絨毛癌を模倣する異常な細胞学的および組織学的所見を示すことがある(下記,妊娠性絨毛癌早期型01.pdfのAおよびB).

同様に侵襲性完全性moleは,初期に除去された完全性moleよりも異常な絨毛性trophoblast増殖がより顕著です.
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''子宮摘出標本の筋層浸潤性trophoblast増殖の病巣''

子宮摘出標本に,絨毛を伴うか否かにかかわらず,顕著な細胞学的異常を伴う筋層浸潤性trophoblast増殖の病巣が含まれることがあり.このような病変は,妊娠性絨毛がんの早期形態を表す可能性が高い.&note{18:Hui P.Gestational Trophoblastic Disease: Diagnostic and Molecular Genetic Pathology. 1st ed. New York, NY: Humana Press/Springer; 2012.};ただし,初期の胞状奇胎除去後,患者に持続的な異常な血清hCG値が認められる場合,組織診断を要さずに治療が行われることが多い点に注意が必要.&br;
(下記妊娠性絨毛癌早期型01.pdfのCからF)

現在の世界保健機関(WHO)の「妊娠性トロホブラスト腫瘍(GTN)」分類によると,このようなすべての患者は&color(#e2041b){''持続性トロホブラスト疾患/腫瘍と診断され''};,化学療法が施行される.&note{19:Kohorn EI. Negotiating a staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic neoplasia: a progress report. J Reprod Med. 2002;47(6):445-450.}; ~
したがって,&color(navy){''早期絨毛がんからの掻爬標本において,残存する胞状奇胎の増殖の組織学的診断が確定できず,追加の組織確認が不可能である場合,「持続性trophoblast疾患または妊娠性絨毛性腫瘍と一致する非典型的なtrophoblast増殖」という診断が,臨床的な患者管理において適切かつ十分''};となる.

Fig(PDF file). 妊娠性絨毛がん(早期型)Early forms of gestational choriocarcinoma.-->&ref(妊娠性絨毛癌早期型01.pdf);

掻爬標本において絨毛の欠如を伴う著しく典型的なtrophoblast(A)および高Ki-67 LIを示す(B).
初期絨毛癌に転化した形態的証拠である子宮筋層浸潤と絨毛の存在下での顕著なtorphoblastの増殖を示す浸潤性完全胞状奇胎Invasive complete mole(CからF)(ヘマトキシリン・エオジン染色,原倍率×100 [AとE],×20 [C],および×200 [DとF]； Ki-67,原倍率 ×100 [B]).

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