Cold agglutinin disease-up to date Authors:Sigbjorn Berentsen, MD, PhDCarlo Brugnara, MDSection Editor:Robert A Brodsky, MDDeputy Editor:Jennifer S Tirnauer, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Nov 2025. This topic last updated: Dec 10, 2025. 新着情報 マイコプラズマ関連冷凝集素症候群（2025年9月） マイコプラズマ肺炎菌感染は冷凝集素症候群（CAS）を引き起こす可能性があり、冷凝集素反応性自己抗体が溶血性貧血を引き起こす（表1）。マイコプラズマ関連CAS患者60例を対象とした新規症例報告では、平均ヘモグロビン値が6.9 g/dLであり、72％で輸血が施行された[1]。肺塞栓症（PE：13％）、集中治療室（ICU）入院（45％）、死亡（3％）の発生率が高かった。同時期のM. pneumoniae感染患者1000例超との比較では、CAS患者はヘモグロビン中央値が低く、PE発生率が6倍高かった[2]。本報告は、M. pneumoniae感染患者におけるCASの潜在的な重篤性と、溶血管理における専門知識の必要性を強調している。（「冷凝集素症」の『感染症（特にマイコプラズマおよびEBV）』の項を参照のこと。） 続きを読む はじめに 寒冷凝集素症（CAD）は、自己免疫性溶血性貧血（AIHA）の一種であり、低温凝集素（低温で結合する赤血球［RBC］抗原に対するIgM自己抗体）が、体の低温部位におけるRBC凝集および溶血性貧血に関連する臨床症状を引き起こす可能性がある。二次性冷凝集素症候群（CAS）とは、基礎疾患としての感染症または免疫異常を背景に生じる冷凝集素媒介性AIHAを指す。（下記「用語と症候群の区別」参照） 本項では、CADおよび二次性CASの病態生理、評価、治療について概説する。 温型AIHAおよびその他の低温関連血液疾患については別途論じる： ●温型AIHA（常温での免疫溶血） - （「成人における温型自己免疫性溶血性貧血（AIHA）」を参照） ●発作性寒冷ヘモグロビン尿症（寒冷感受性抗体による血管内溶血） -（「発作性寒冷ヘモグロビン尿症」参照） ●クリオグロブリン血症（低温で沈降する免疫グロブリン；溶血とは関連しない） -（「クリオグロブリンおよびクリオグロブリン血症の概要」参照） ●凍結フィブリノゲン血症 -（「フィブリノゲン異常」の「凍結フィブリノゲン血症」の項を参照） 用語と症候群間の区別 臨床症状を引き起こす可能性のある冷感抗体には主に3種類がある： 冷凝集素病患者の末梢血塗抹標本における赤血球凝集像 図1 ●冷凝集素/CAD - 冷凝集素はCADを引き起こす。これらは正常な体温より低い温度で赤血球（RBC）上の抗原を認識する抗体である。RBCの凝集（図1）や血管外溶血を引き起こし、通常はヘモグロビン尿を伴わない貧血を招く。 冷凝集素は、原発性冷凝集素病（CAD）または続発性冷凝集素症候群（CAS）[1-3]で認められる。抗体は通常免疫グロブリンM（IgM）であり、抗原は通常赤血球表面の「I」または「i」である。 -原発性CAD - 原発性CAD（特発性CADとも呼ばれる）は、基礎疾患が存在しない状態で赤血球凝集および血管外溶血を引き起こす冷凝集素を指す。 後述のように、これらの患者は軽度のクローン性リンパ増殖性骨髄障害を有すると考えられている[4]。（後述の「原発性CAD関連リンパ増殖性障害」を参照。） 原発性CADは臨床的に意義のある単クローン性ガンマグロブリン血症（MGCS）の一種と考えられている（「臨床的に意義のある単クローン性ガンマグロブリン血症」の「臨床経過と管理」の項を参照）。 -二次性CAS - 特定の感染症、自己免疫疾患、顕性リンパ腫などの基礎疾患の背景で冷凝集素が生じた場合、この症候群は二次性CASと呼ばれる（表1）。（「関連疾患」参照） ●ドナート・ランドシュタイナー抗体/PCH - ドナート・ランドシュタイナー抗体は発作性冷凝集素症（PCH）を引き起こす。これらは低温下で赤血球抗原を認識する抗体であるが、冷凝集素とは異なり、補体を固定し循環系（血管内溶血）で溶血を引き起こす。これが患者にヘモグロビン血症およびヘモグロビン尿に関連する症状（例：側腹部痛、暗色尿）が現れる理由である。抗体は通常IgGであり、赤血球上の「P」抗原を標的とする場合が多い。（「発作性寒冷性ヘモグロビン尿症」を参照。） ●クリオグロブリン／血管炎 - クリオグロブリンは血管炎様病態を引き起こす。これらは低温下で免疫複合体を形成する抗体であり、通常は赤血球と相互作用しない。クリオグロブリンは全身性血管炎、全身性炎症症候群、または血管閉塞を引き起こす可能性がある。（「クリオグロブリンおよびクリオグロブリン血症の概要」参照） 上記疾患に関連する臨床的特徴を表2にまとめた。 抗体は以下のような臨床的特徴を共有する場合がある： ●感染症後、またはリンパ増殖性疾患・自己免疫疾患の背景での発症 ●レイノー現象との関連 ●貧血を引き起こす炎症性疾患・腫瘍性疾患との関連 ●一部の抗体は冷凝集素とクリオグロブリンの両方として作用する可能性がある（これは稀である） 病因 赤血球抗原 - 赤血球（RBC）表面には多様な抗原エピトープが存在し、その多くは血清学的に血液型抗原として定義されている。冷凝集素は、セラミドやグリコフォリンなどの糖タンパク質または糖脂質上に多糖類エピトープを含む赤血球抗原と反応する。 ほとんどの冷凝集素はI血液型の「I」または「i」抗原（それぞれ「大I」または「小i」と呼ばれる）を標的とする（「赤血球抗原と抗体」の『ルイス、P1P(K)、GLOB、およびI血液型システム』の項を参照）。 ビッグIとリトルi抗原は普遍的（全ての細胞膜に存在する）であり、構造的に関連している[5-7]。リトルiは胎児赤血球上の主要構造である。これは少なくとも2つのラクトサミンからなる直鎖ポリマーで構成される。出生後、ガラクトースに追加のラクトサミン二糖を付加できる酵素が活性化され、ビッグI抗原を構成する分岐鎖構造が生じる。したがって、乳児期にリトルアイは次第にビッグアイへ変換され、ほとんどの子供は2歳までにビッグアイ陽性となる。ビッグアイおよびリトルアイ抗原の機能は不明である。 ●ビッグアイ(I)は約99％の人々の赤血球上に存在する ●リトルアイ(i)は人口の1％未満の赤血球上に存在する。これらの個人は「ビッグアイ陰性」とも呼ばれる 冷凝集素の特異性と臨床・検査所見 表3 特定の状況下では、抗原が冷凝集素産生の原因となる特定の感染性病原体（通常はマイコプラズマ肺炎におけるI抗原、伝染性単核球症におけるi抗原）と関連している場合がある（表3）。しかし、冷凝集素の抗原的標的を用いて基礎疾患を区別することはできない。 これらの複雑な多糖類は、ABOおよびルイス血液型抗原の組み立ての前駆体としても機能する。特定の抗I抗体または抗i抗体のエピトープには、ABOまたはルイス抗原の一部が含まれる場合がある。これらの抗体の特異性は抗IA、抗IBなどと表記される。稀にI構造とi構造に同等に反応する抗体があり、これらは「抗j」と表記される[8]。 より稀に、プロテアーゼ処理（「抗Pr」と表記）またはシアリダーゼ処理を施した赤血球と反応する抗体が報告されている。複合多糖類構造末端に付加されるシアリン酸に依存する抗体は、「Sia」に直線状（i様構造）の場合は「l」、分枝状（I様構造）の場合は「b」、両構造に反応する場合は両方を付加して表記する。例として、Sia-lは直鎖多糖類上のシアル酸依存性構造を指す。シアル酸依存性抗体は稀である。 冷凝集素 - 冷凝集素は赤血球抗原を標的とする自己抗体である。以下の特性を持つ： ●アイソタイプ - ほとんどの冷凝集素はIgMである[9]。IgAまたはIgGの冷凝集素が報告されることもあるが、IgA冷凝集素はCADを引き起こさない可能性が高い[10-14]。IgM抗体は五量体であり、抗原結合部位が十分に離れているため、赤血球間の距離を架橋できる。同一IgM分子による複数赤血球の結合が、赤血球凝集の基盤となる。ごく少量の抗体（おそらく赤血球1個あたり25個程度）でも明らかな凝集を生じうる[15]。 ●軽鎖 - CADでは、コールドアグリチニンがラムダ軽鎖よりもカッパ軽鎖を持つ傾向が強い。ノルウェーのCAD患者大規模コホートでは、冷凝集素の94％がカッパ軽鎖を有していた[12]。 ●特異性 - 一般に、冷凝集素の大部分は抗I型または抗i型である。表3にその特性をまとめた。CADではほぼ常に抗I型である（前述の「赤血球抗原」参照）。 特異性は血清学的方法で判定可能だが、輸血以外の日常管理では必須ではない。従来は、抗体が成人赤血球と臍帯血赤血球のどちらをより強く凝集させるかで特異性を推定していた[16]。 ●力価 - 力価とは、抗体が凝集を引き起こし得る最後の希釈倍率を指し、抗体濃度と親和性を反映する。一般的に力価-64が臨床的に有意とされる（下記「抗体力価と熱幅」参照）。 ●熱幅 - 抗体が活性を持つ温度範囲を熱範囲または熱幅と呼ぶ。抗原が冷凝集素に結合する典型的な最適温度は3〜4℃（冷蔵庫温度）であるが、病原性冷凝集素はしばしば28〜30℃以上の熱幅を持ち、身体の末梢部位で生じる温度でも活性化する [9]。熱幅の狭い抗体は試験管内で凝集反応を起こすものの、臨床症状を引き起こす可能性は低い（下記「抗体価と熱幅」参照）。 ●クローン性 - 冷凝集素はモノクローナル（単一リンパ球クローン由来、単一で均一なエピトープ特異性を持つ）またはポリクローナル（複数の独立したリンパ球由来、複数のエピトープ特異性を持つ）である 。単クローン性冷凝集素は通常、リンパ増殖性疾患と関連し、多クローン性冷凝集素よりも病原性が高い[17]。 原発性CADのほとんどは、軽度のリンパ増殖性疾患に起因すると考えられており、したがって単クローン性である（下記「原発性CAD関連リンパ増殖性疾患」参照）。 リンパ系悪性腫瘍に伴う二次性冷凝集素症候群（CAS）のほとんどは単クローン性であり、ウイルス感染に伴う二次性CASのほとんどは多クローン性である[9]。 治療において、単クローン性冷凝集素は一般に、これを産生するB細胞クローンを根絶するための全身性薬剤を必要とする（下記「病原性プロセスを標的とした治療法」参照）。感染症に伴う多クローン性冷凝集素は、ほとんどの場合自然治癒する。 ● 構造 - 冷凝集素の分子的特性解析により、その構造上の他の特徴が明らかになっている。例えば、ほとんどの冷凝集素重鎖は、限られた変異ドメイン群に由来しているように見える。利用可能な約100種類のV(H)遺伝子の中から、I、i、またはj（Iおよびi）特異性を示す抗体のほぼ全てが単一のV(H)遺伝子（IGHV4-34；旧称VH4-21）を使用している[18-22]。後述の研究[23]（下記「原発性CAD関連リンパ増殖性疾患」参照）では、8検体全てで単クローン性のIGHV4-34遺伝子再構成が認められた。これにより実験室での同定が容易となる可能性がある。 IGHV4-34可変領域は、他の血液型抗原、デオキシリボ核酸（DNA；全身性エリテマトーデス［SLE］において）、エンドトキシンなど、他の抗原に対する臨床的に重要なIgM抗体にも使用される[24-26]。突然変異誘発法や結晶構造解析を用いた追加研究により、多糖類抗原への結合に関与する特定のアミノ酸残基が同定されている [27,28]。 ●結合特性 - 冷凝集素は体温に近い温度では赤血球（RBC）に弱く結合し、低温ではより強く結合する。これは冷凝集素が「I」や「i」などの糖質抗原に結合する際、イオン結合ではなく水素結合やファンデルワールス力などの弱い結合を介して主に起こるためである。この弱い反応は、抗原と抗体上の抗原結合部位の双方の性質によるものであり、いずれも化学的に非常に限定されている。 これらの弱い力は周囲温度の低下によって強まる。これは自発的なブラウン運動を減少させる効果があり、この結合特性が冷凝集素の低温反応性を説明する。溶血性貧血に関連する特定の抗体が、体温以下で赤血球と強く相互作用するこの特性こそが、これらの抗体を冷凝集素として最初に記述した根拠であった[29]。 原発性CAD関連リンパ増殖性疾患 - ウイルス感染やリンパ系疾患などの基礎疾患を伴わない、冷凝集素を介した自己免疫性溶血性貧血（AIHA）は、原発性CADと呼ばれる。（上記の「用語と症候群間の区別」を参照） 基礎となる悪性腫瘍がないにもかかわらず、原発性CADのほとんどの症例では単クローン性冷凝集素が生成され、リンパ増殖性疾患由来の細胞のクローン性増殖を示唆している。「CAD関連リンパ増殖性疾患」という用語がこの病態を記述するために提案されている[4,21] 。従来、我々はこれを「良性単クローン性変異型」と呼称し、顕在性リンパ腫やその他のリンパ増殖性疾患と区別してきた。2022年、CADは世界保健機関（WHO）血液リンパ系腫瘍分類第5版において独立したリンパ系腫瘍として認定された[30-32]。 コールドアグリチン病（CAD）関連リンパ増殖性疾患における骨髄組織所見 図2 本リンパ増殖性疾患の性質は、骨髄外リンパ腫の証拠が認められないCAD患者54例（リンパ節腫大、脾腫、末梢血異常リンパ球を認めない）を対象とした研究で検討された。病理医グループが標準化されたフローサイトメトリー、免疫組織化学、変異解析パネルを用いて骨髄検体を分析した（図2） [23,33]。主な所見は以下の通り： ●最も頻度の高い形態学的所見は結節性B細胞集合体のリンパ球浸潤であり、54例中40例（74％）に認められた。残る14例では散在性B細胞が観察された（図2）。成熟形質細胞は集合体の周囲や骨髄全体に散見されたが、形質細胞数は概して増加せず （有核細胞の2〜10％の範囲）。免疫表現型解析により、リンパ球の大部分はカッパ軽鎖を有するIgMを発現するB細胞であり、形質細胞もカッパ軽鎖を有するIgMを発現していることが示された。主な免疫表現型はCD19、CD20、CD22、CD79b、FMC7陽性であった。CD23は陰性で、CD5は半数未満の症例で認められた。リンパ球性集塊を認めなかった14例では、血液または骨髄のフローサイトメトリーにより、同様の特徴を示す単クローン性のB細胞集団が確認された。 ●リンパ形質細胞性リンパ腫（LPL；ワルデンストレームマクログロブリン血症［WM］の骨髄所見）とは異なり、特徴的なLPL形態は認められず、肥満細胞の増加、骨梁間増殖、線維化も認められなかった。また、LPLで頻度が高いMYD88 L265P変異の検査は、検査対象17例全てで陰性であった。（「リンパ形質細胞性リンパ腫の臨床症状、病理学的特徴、および診断」を参照のこと。） ●免疫表現型は節外性または節性辺縁帯リンパ腫に類似していたが、骨髄外病変を認めた患者はいなかった。 遺伝子変化を評価した別々の研究では以下の所見が得られた： ●原発性CAD患者16例の骨髄から分離したB細胞における選択的遺伝子解析（6例では骨髄由来B細胞のエクソームシーケンス、残り10例では選択的遺伝子ターゲットシーケンスを実施）により、11例（69％）でKMT2D変異、5例（31％）でCARD11変異を同定。このうち4例はKMT2D変異も併存 [4]。KMT2D不活性化変異は特定のリンパ腫でも認められる。これらのリンパ腫およびカブキ症候群（KMT2D遺伝子における生殖細胞病原性変異）に対するヒストン脱アセチル化酵素（HDAC）阻害剤の治療法が研究中である。 ●骨髄由来B細胞15検体の細胞遺伝学的解析では、14検体（93％）で染色体3の完全または部分的増幅が認められ、11検体（73％）では染色体12または18の増幅も併せて確認された[34]。これらの変化は辺縁帯リンパ腫（MZL）で観察されるものと類似している （MZL）で認められる変化と類似している。症例数は少ないものの、18番染色体の獲得は治療反応性の低下と関連しているように見え、これもMZLと同様である。 ●補体受容体1（CR1）をコードするCR1遺伝子の発現は、CADクローン性B細胞において11倍ダウンレギュレートされていると報告されている[35]。 悪性リンパ腫への進行可能性は不明だが、多くの症例では冷凝集素が数年間変化なく持続する。侵攻性リンパ腫への転化頻度は極めて低い（10年間で3〜4％程度と推定）[12,36]。 溶血のメカニズム - CADにおける溶血は主に血管外で起こり、補体によって媒介される。以下の過程が最も典型的なと考えられている[17,37,38]： ●IgMコールドアグリチニンは、抗体の熱的範囲内となる十分な低温環境（例：四肢末端、特に低温環境下）において、赤血球表面の対応抗原（通常「I」または「i」）に結合する（上記「赤血球抗原」および「コールドアグリチニン」参照）。 ●結合したIgMは、C1、C4、C2などの補体古典経路成分を動員する[39]（「補体経路」の「古典経路」項参照）。 ●C1エステラーゼがC4とC2を活性化し、C3コンバーターゼを生成。これによりC3がC3aとC3bに分解される（図1参照） （「補体経路」の「古典的経路」の項を参照）。 ●C3b被覆赤血球は、網内系（すなわち血管外溶血）のマクロファージ、主に肝臓のクッパー細胞によって貪食される[40]（「成人における溶血性貧血の診断」の「血管外溶血」の項を参照）。 ●食細胞は、IgGを介した食作用で見られるような細胞膜の一部ではなく、細胞全体を貪食する傾向がある。これが、温自己免疫溶血性貧血（AIHA）と比較して、CADでは球状赤血球症が認められない（または比較的軽度である）理由を説明している可能性がある。（後述の「CBC、血液塗抹標本、溶血検査」参照） 残存する循環赤血球（すなわち食作用を受けなかった細胞）では、IgMは加温により解離するが、C3bは付着したままである。表面C3bはC3dへ分解され、直接抗グロブリン（クームス）試験で検出可能である[38]。補体に対するクームス試験陽性は、後述のようにCADを示唆する初期所見の一つである。（下記「CBC、血液塗抹標本、溶血検査」参照） 通常、赤血球表面のCD55やCD59などの補体阻害因子は、古典的補体経路が末端カスケードを活性化することを防ぎます。このカスケードでは、膜攻撃複合体（MAC；C5b-9）が血管内で細胞を溶解します。しかし、 溶血が特に活発な場合（例：感染症、手術、その他の炎症状態を伴う場合）、血管内溶血の要素が生じることがある[38]。このような症例では、ヘモグロビン尿を認めることがあり、ある症例シリーズでは患者の15％に発生した[37]。その他の稀な症例では、IgM冷凝集素にIgG温凝集抗体が併存する場合がある（いわゆる「混合型」自己免疫溶血性貧血）。これにより血管内溶血を含むより重篤な溶血が生じうる[41,42]。（後述の「CBC、血液塗抹標本、溶血検査」参照） 複数のCAD患者における冷凝集素のin vitro特性の研究では、溶血の重症度は冷凝集素価よりも抗体の特性（例：赤血球膜への親和性、補体固定能、熱振幅）と最も強く相関することが判明している[16,40,43,44]。 疫学 原発性CADは稀である。北欧諸国における回顧的検討では、発生率は約100万人に1〜1.8人、有病率は約100万人に13〜16人と推定されている[12,45]。ノルウェーとロンバルディア（北イタリア）のほぼ全患者を対象とした研究では、有病率がそれぞれ約20/100万と5/100万と報告され、寒冷気候地域での有病率が4倍高いことを示唆している。ノルウェーの平均気温は北イタリアより7℃低い[36]。 また、女性での有病率がわずかに高く、診断時の中央年齢が60代後半から70代前半であることも研究で示されている（詳細は後述の「臨床症状」参照）。 CADは温熱性自己免疫溶血性貧血（warm AIHA）よりも有意に稀であり、後方視的症例シリーズではAIHA患者の約5分の1から4分の1を占める[42,46]。 基礎疾患として感染症やリンパ系悪性腫瘍を有する患者における二次性冷凝集素症候群の有病率は、症例シリーズから推定される以下の通りである： ●デンマークにおけるM. pneumoniae感染患者496例中、407例（82％）で冷凝集素のin vitro所見が認められたが、これらは臨床症状や溶血とは関連せず、大半の冷凝集素は臨床的に無症状であった可能性が高い [47]。 ●ワルデンストレームマクログロブリン血症（WM）患者217例中、5％に冷凝集素が認められたが、溶血を伴ったのはわずか1.5％であった[48]。 関連疾患 二次性冷凝集素症候群（CAS）の原因 表1 冷凝集素が、表1に列挙され後述する基礎疾患に起因する場合、この症候群は二次性冷凝集素症候群（CAS）と呼ばれる（上記の「用語と症候群間の区別」参照）。 治療については後述する（「基礎疾患に対する治療（CAS）」参照）。 関連疾患の可能性 - 冷凝集素媒介性自己免疫性溶血性貧血（AIHA）患者における基礎疾患の有無は、患者の年齢と実施された検査の範囲によって異なる。 若年患者では基礎感染や自己免疫疾患の可能性が高く、高齢患者（例：60歳以上）では侵攻性非ホジキンリンパ腫やワルデンストレームマクログロブリン血症（WM）などのリンパ系（B細胞または形質細胞）悪性腫瘍の可能性が高くなる。 リンパ腫の証拠がない患者のほとんどは単クローン性冷凝集素を有する。クローン性疾患の検出は感度と検体処理の適切さにかかっている。これらの患者のほとんど（ほぼ全て）は単クローン性冷凝集素産生の原因となる低悪性度リンパ増殖性疾患を有し、原発性CADを呈する[49]（上記「原発性CAD関連リンパ増殖性疾患」参照）。 固形腫瘍患者における冷凝集素の報告はあるが、これは因果関係ではなく偶発的関連性を示す可能性が高い[50]。 感染症（特にマイコプラズマおよびEBV） - 冷凝集素は主に以下の2つの感染症経過中に発生する： ●M. pneumoniae （非定型肺炎）[51-54] ●エプスタイン・バーウイルス（伝染性単核球症）[55] 2025年のMyCOLD研究では、肺炎マイコプラズマ感染症が確認された入院成人60例における二次性冷凝集素症候群の特徴を報告している[54]。関連する特徴は以下の通り： ●CASはM. pneumoniae感染の初発症状から中央値10日（範囲6〜15日）後に診断された。 ●ヘモグロビン値の中央値は6.9 g/dLであった。 ●72％に輸血が施行された。 ●静脈血栓塞栓症（VTE）は17％に発生し、うち13％は肺塞栓症（PE）であった。 ●集中治療室（ICU）管理は45％で実施された。 ●2名が死亡（1名は敗血症、1名はPEによる）。 同時期に実施された、M. pneumoniae感染症（必ずしもCAS関連ではない）で入院したより大規模な集団を対象とした研究と比較すると、MyCOLD患者のヘモグロビン中央値はより低く、PE発生率は6倍以上高かった[54,56]。 症例報告では、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、風疹ウイルス、インフルエンザウイルス、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）、水痘・帯状疱疹ウイルス（水痘）など他のウイルス感染症に伴う冷凝集素が報告されている[47,57-60]。 これらの感染症に罹患した全ての患者が冷凝集素を発症するわけではなく、臨床的に有意な溶血が生じる場合もある。生じた場合、通常は一次感染発症後約2週間で発生し、感染が治まり始めるにつれて減少し、2〜3ヶ月以内に消失する。 自己免疫疾患 - 全身性エリテマトーデス（SLE）や関節リウマチなどの自己免疫疾患患者において、冷凝集素が報告されている[61,62]。 リンパ増殖性疾患 - B細胞または形質細胞性リンパ増殖性疾患との関連性は複数の症例シリーズで示されている。例として： ●2020年の原発性CAD患者232例のシリーズでは、以下のクローン性リンパ増殖性疾患が同定された[36]： -CAD関連リンパ増殖性疾患 - 27％ -リンパ形質細胞性リンパ腫（ワルデンストレーム巨球蛋白血症[WM]で認められるリンパ腫） - 14％ -辺縁帯リンパ腫 - 4％ -小リンパ球性リンパ腫 - 4％ -分類不能リンパ増殖症または反応性リンパ球増加症 - 18％ 残りの31％は骨髄リンパ増殖性病変なしと分類された[36]。しかしCAD病理に精通した病理医による集中生検再評価後、特定可能なCAD関連リンパ増殖性疾患を有する患者の割合は76％に増加した。他のリンパ増殖性疾患と診断された患者の割合は相応に減少し、クローン性リンパ増殖の組織病理学的所見が認められなかった患者はわずか13％であった。 ●2013年のCAD診断患者89例（中央値年齢65歳）のシリーズでは、約78％にリンパ系疾患が認められた[37]： -意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（MGUS） - 47％ -その他の非ホジキンB細胞リンパ腫 - 9％ -非特異的リンパ増殖性疾患 - 9％ -慢性リンパ性白血病（CLL） - 4％ ●2014年のCAD患者20例のシリーズでは、全員がクローン性リンパ増殖性疾患を有していた[49]。 臨床的に明らかなB細胞リンパ腫に伴う冷凝集素媒介溶血性貧血は、現在では別個の疾患（二次性）冷凝集素症候群（CAS）として分類される[2,63,64]。（「用語と症候群間の区別」参照） 臨床的所見 典型的な所見の概要 - CADの発症平均年齢は60代半ばから後半であり、幅広い年齢層（30代から90代）に分布する[12,36,37]。 多くの場合、循環性冷凝集素を有する患者は、抗体の赤血球（RBC）への結合を促進する低温に曝露されるまで、これらの抗体の存在に気付かないことがある。冷涼または温帯気候の国では、CADは寒い季節に診断される頻度が高い[65]。 しかし、疾患が診断されると、臨床的および血液学的所見は年間を通じて持続する傾向がある[66] 。低体温を伴う心臓手術（例：心肺バイパス）において、壊滅的な溶血や臓器不全の症例が報告されている[67]。一方で、冷凝集素が検出された全ての個体が冷凝集素関連疾患を有しているわけではない点を強調することが重要である。例えばある症例シリーズでは、無関係な疾患を有する個人の0.3％に冷凝集素が認められた [68]。 公表された最大規模の症例シリーズ（患者232例）では、以下の頻度で共通所見が報告されている[36]： ●貧血（ヘモグロビン中央値9.5 g/dL） - 90％（残りは代償性溶血） ●溶血マーカー（高乳酸脱水素酵素［LDH］・ビリルビン、低ハプトグロビン） - 各約90％ ●寒冷誘発症状（主に肢端チアノーゼ） - 52％ レイノー現象や潰瘍形成などのより重篤な寒冷誘発症状は、より少ない割合で認められた。疲労は、貧血および補体活性化単独によって引き起こされる可能性のあるよく知られた症状であるが、正確な頻度は不明である[69]。診断前または経過観察中に輸血が実施されたのは38〜47％であった[36]。経過観察中に3.4％がびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）を発症した。（上記「リンパ増殖性疾患」参照） 寒冷誘発症状（例：肢端チアノーゼ、レイノー現象） - 肢端領域の寒冷誘発症状はCADにおいて極めて頻度が高く、スカンジナビアなどの寒冷気候地域では約90％の患者に認められる[12,36]。これらの症状は軽度から日常生活に支障をきたす程度まで様々であり、以下を含む： ●肢端紫藍症（指先、足先、鼻、耳などの末梢部位の皮膚が暗紫色〜灰色に変色） 寒冷凝集素病における網状皮斑 図3 ●網状皮斑（皮膚に現れる、圧迫で白くなる斑状の網目状血管パターン。赤青色または紫がかった色調）（図3） レイノー現象 図4 ●レイノー現象（指先の皮膚に明瞭な境界を持つ発色変化）（図4） ●重症例では皮膚潰瘍や壊死も生じる[70-73] ●冷たい食物や液体を嚥下した際の疼痛または不快感 これらの症状は、低温下で赤血球表面に結合するIgMによる赤血球凝集に関連している（前述の「冷凝集素」参照）。温めると消失し、レイノー現象の再灌流期に時折見られるような反応性充血はほとんど、あるいは全く認められない（「レイノー現象の臨床症状と診断」の「臨床的特徴」の項を参照）。 三次医療機関における回顧的研究によれば、CADにおける冷刺激性循環症状と血清中の併存性クリオグロブリン活性との間には、統計的に有意ではあるが必ずしも一貫しない関連性が認められる [74]。おそらくこれは同一の凍結タンパク質が異なる性質を示すことに起因する。この関連性は非選択的CAD患者を対象とした大規模研究で確認されるべきであるが、顕著な循環症状を呈する患者では凍結グロブリン検査が有用かもしれない（下記「基礎疾患の検査」および「凍結グロブリン・凍結グロブリン血症の概要」の「臨床症状と関連疾患の概要」項参照）。 溶血性貧血（補体反応陽性） - CADでは血管外溶血が頻発する。重症度は貧血を伴わない代償性溶血から輸血を要する重度の溶血性貧血まで様々である[9,36]。一部患者では慢性的な代償性溶血性貧血が認められ、低温曝露や炎症反応による溶血増悪を契機として重度の貧血発作を呈する。 ●溶血エピソードは低温環境への曝露で誘発される可能性があり、日中に屋外作業に従事するCAD患者における季節性溶血が明確に記録された症例報告がこれを示している[75]。 ●溶血発作は発熱性疾患やその他の急性疾患（SARS-CoV-2感染を含む）によっても増悪する可能性がある[76]。こうした急性増悪は、概ね健康状態が良好であった被験者を1年間追跡した前向き研究で確認されている。観察期間中に風邪、肺炎、大腿骨骨折のエピソードと関連して複数回の溶血が認められた [77]。大規模な後ろ向き研究によれば、CAD患者の少なくとも70％が急性期反応による増悪を経験している[12,36]。 大規模症例シリーズにおけるヘモグロビン値の中央値は約9〜10 g/dLであり、正常範囲の患者もいれば4.5 g/dLまで低下した患者も存在する[12,36,37]。232例の大規模シリーズでは、25〜30％の患者でヘモグロビン値が8 g/dL未満であった[36]。 貧血に起因する症状が現れることがあり、その程度は貧血の重症度や進行速度に比例することが多い。これには労作時呼吸困難、安静時呼吸困難、様々な程度の疲労感、および過動態状態の徴候・症状が含まれる。溶血に関連した黄疸や軽度の脾腫を呈する患者もいる。 検査所見は、古典的補体活性化経路を介した自己免疫性の血管外溶血と一致する（下記「CBC、血液塗抹標本、溶血検査」参照）。 疲労 - CAD患者の多くは疲労を経験するが、これは貧血の程度にのみ起因するものではなく、補体系の活性化による炎症促進性可溶性分解産物の生成が直接的な原因となる場合もある[1,3,69,78,79]。正確な頻度は確定されていない。 静脈血栓塞栓症 - デンマークにおけるCADと診断された72名の患者群では、年齢・性別を一致させた対照群と比較して静脈血栓塞栓症（VTE）の発生率上昇が認められた[45]。リスクは統計学的に有意ではなく、方法論上の問題も存在した。しかしながら、重度の溶血を伴うサブグループではVTEの有意なリスクが実証されている[80]。 保険ベースの登録データからCADと診断された608名のコホートと、ほぼ6000名の対照群を対象とした後ろ向き研究では、10年間にわたり血栓塞栓症（静脈性および動脈性）が記録された。CAD群では30％、対照群では18％に発生（調整ハザード比［HR］3.1、95％CI 2.24-4.30） [81]。動脈血栓症のリスクについては議論の余地がある。 マイコプラズマ関連コールド凝集素症候群患者60例の検討では、10例（17％）にVTEが認められた[54]。（詳細は上記「感染症（特にマイコプラズマおよびEBV）」参照） リスク低減のための予防的抗凝固療法はルーチンでは行わないが、急性増悪時や追加リスク因子が存在する場合には抗凝固療法を検討すべきである[36]。 診断評価 CADを疑うタイミング - 診断の遅れは一般的であり、多くの症例で症状発現から診断までに1年以上経過している[36,37]。 自己免疫性溶血性貧血（AIHA）の評価：免疫性溶血のタイプを確定するため アルゴリズム1 自己免疫性溶血性貧血（AIHA）患者には、図（アルゴリズム1）に要約されるように、CADの可能性を含め、サブタイプを確定するための十分な診断的検査を行うべきである（「成人の溶血性貧血の診断」参照）。 特に、寒冷誘発症状（例：寒冷暴露時や冷たい液体・食物摂取時の四肢の痛み・不快感）を呈する患者では、原発性CADまたは続発性冷凝集素症候群（CAS）が疑われる 。原因不明の溶血性貧血、または冷却血液採取チューブ内や末梢血塗抹標本における赤血球（RBC）凝集が認められる場合にも、CADまたはCASが疑われる（表2）。後者の手がかりとなるのは、赤血球凝集による偽陽性結果である非常に高い平均赤血球容積（MCV）である。 二次性CASの疑いは、感染症、自己免疫症候群、リンパ増殖性疾患の背景において高まる（表1）。（「関連疾患」参照） CBC、血液塗抹標本、溶血検査 - 溶血性貧血が疑われる場合の典型的な診断アプローチは、通常、全血球計算（CBC）および赤血球指標と/または末梢血塗抹標本の検討から始まる。続いて、ハプトグロビン、乳酸脱水素酵素（LDH）、間接ビリルビン、直接抗グロブリン（クームス）試験（DAT）などの溶血検査を行う。 CADと一致する所見には以下が含まれる（アルゴリズム1）： ●CBC - 貧血（溶血が軽度かつ/または網赤血球増加が十分な代償作用を示す場合は認められない場合あり）。 -MCVは、網赤血球増加および赤血球凝集の程度により、低値、正常値、高値のいずれにもなり得る。 -検体処理中の冷却や自動分析装置通過時に偽性大球性貧血が生じる場合もある[82,83]。 -白血球数（WBC）および血小板数は通常正常だが、感染症や骨髄疾患がある場合は白血球増加または減少が認められる。 -分析前のCBC検体で凝集が生じると、微小凝集塊により赤血球数が人為的に低く測定され、分析装置の種類によってはMCVが不適切に高く出る可能性がある。検体を予熱後に再分析すればこれらの異常値は解消する[84]。 マイコプラズマ関連冷凝集素症候群患者の採血管および血液塗抹標本の低倍率・高倍率像 図5 ●血液塗抹標本 - 赤血球凝集（図1）が認められる場合がある（採血管内で観察されることもある（図5））；球状赤血球が存在するが、通常は多くない。 ●網赤血球数 - 進行性（慢性）溶血がある場合、通常は網赤血球数が増加する。ただし、溶血が直近に生じ末梢血に網赤血球が出現する時間が不足している場合、代償性造血を阻害する骨髄疾患が基礎にある場合、または自己抗体が成熟赤血球だけでなく前駆細胞にも結合する場合、網赤血球数は正常であることがある。 ●LDH、ビリルビン、ハプトグロビン - 溶血が存在する場合、LDHとビリルビンは上昇し、ハプトグロビンは減少または消失する。 ●クームス試験 - 直接クームス試験（DAT）は補体成分C3dに対して陽性であり、一般に免疫グロブリンに対しては陰性である。多特異性クームス試験は陽性となる。冷凝集素にIgG抗体が伴う場合、クームス試験はIgGに対して弱陽性を示すこともあり、これは患者の最大4分の1で報告されている[12,37]。 全ての赤血球抗体が溶血を引き起こすわけではなく、溶血を伴わないA陽性DATだけではCADの診断には不十分である[9]。 ●補体レベル（有用性なし） - 補体C3、特にC4レベルは持続的な消費を反映して低下することが多い[12]。しかし血清補体レベルは比較的非特異的であり、患者の臨床状態に依存する可能性があるため、CADの評価には一般的に有用ではない。 抗体価と熱幅 - 冷凝集素抗体価はCADが疑われる全患者で測定すべきである（アルゴリズム1）。熱幅の測定は一般的に複雑な管理症例に限定される。 ●力価 - 冷凝集素力価は抗体の強度（濃度と親和性）を反映する。力価は、患者血清の連続希釈液が赤血球を凝集させる能力を試験することで決定される。力価とは、冷刺激による赤血球凝集が生じる最高希釈倍率を指す。 CADにおける典型的な冷凝集素力価は極めて高い。診断の公認閾値は64であり、多くの専門家は512以上の抗体価を臨床的に有意とみなす。多くの症例で抗体価は2048を超える[37]。64未満の抗体価が臨床的に有意となる可能性は極めて低い。ある研究では、健康な献血者の最大95％が-4の冷凝集素抗体価を示した[85]。 ●熱特性 - 冷凝集素の熱範囲は、抗体が赤血球抗原に結合する温度範囲を示す。熱振幅（TA）は抗体が抗原に結合する最高温度である。臨床的に意義のある冷凝集素の大半は、28〜30℃を超える熱振幅を有する[38]。 TAは抗体価よりも臨床症状の予測に重要であるが、検査室での測定はより困難である[9]。したがって、臨床的重要性を判断するため初期評価時にTA検査を1回実施するが、治療方針の決定には用いない。TA検査は、初期検査が判定不能な複雑症例や、計画的心停止法施行手術の術前計画において特に重要である。これにより患者の体温をTA以上で維持できる。TA検査で最も重要な所見は、体温下での凝集反応の有無である。 重要な点として、冷凝集素分析用の採血には細心の注意が必要である。検体は、凝血が形成・収縮し血清が分離されるまで37〜40℃で保持しなければならない。さもなければ、血清調製中に冷凝集素が沈殿し、検体から意図せず除去される可能性がある。 診断 - 一般に認められている診断基準には以下の3つの特徴が含まれる[9,86,87]： ●溶血の証拠（例：網状赤血球数増加、LDH上昇、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下） ●直接抗グロブリン（クームス）試験でC3dのみ陽性（または少数例でC3dと弱陽性のIgG） ●4℃で-64の冷凝集素価 検体取り扱いに関する注意事項は前述の通り（『抗体価と温度振幅』参照）。 基礎疾患の検査 - 冷凝集素の原因となり得る基礎疾患の評価は、ほとんどの患者（表1）、特に高齢者や感染症・自己免疫疾患・リンパ増殖性疾患の所見がある患者において適切である[9]。（上記「関連疾患」参照） 場合によっては、詳細な病歴聴取と身体診察のみで十分である。以下のような追加検査（臨床検査および／または画像検査）がしばしば必要となる： ●感染症 - 発熱および／または呼吸器症状がある患者、特に症状の持続期間が短い場合には、感染症の検査が適切である。特に小児や若年成人では伝染性単核球症の検査が重要である。非定型肺炎患者ではマイコプラズマ検査が特に重要である（「伝染性単核球症」および「小児のマイコプラズマ肺炎」の『診断』項、「成人のマイコプラズマ肺炎」参照）。 ●自己免疫疾患 - 関節痛または関節炎、頬骨部紅斑、血球減少症を呈する患者では自己免疫疾患の検査が妥当である。これには全身性エリテマトーデス（SLE）の血清学検査や、臨床症状に応じたその他の検査が含まれる場合がある（「成人における全身性エリテマトーデス：臨床症状と診断」の『検査』項参照）。 ●リンパ増殖性疾患またはリンパ系悪性腫瘍 - リンパ増殖性疾患またはリンパ系悪性腫瘍（例：非ホジキンリンパ腫、ワルデンストロームマクログロブリン血症[WM]）の検査は、以下の場合に実施する： 感染症や自己免疫疾患の証拠がない高齢患者、またはコールドアグリチニンによる慢性溶血を呈する患者。検査の詳細は別途記載されている（「単クローン性タンパク質の分析法」および「非ホジキンリンパ腫の臨床像と初期評価」および「ワルデンストレームマクログロブリン血症の疫学、病因、臨床症状、診断」を参照）。 慢性原発性CADを有する患者の大半は、骨髄内に非常に緩慢なリンパ増殖性疾患を有している可能性が高い。特に高力価のκ型特異的IgM冷凝集素を有する症例ではその傾向が強い。免疫表現型および遺伝子変異の詳細については前述の通りである（前述の「冷凝集素」および「原発性CAD関連リンパ増殖性疾患」を参照）。 顕著な循環器症状を呈する選択された患者では、クリオグロブリン検査が有用である可能性がある。（上記「寒冷誘発症状（例：肢端チアノーゼ、レイノー現象）」および「クリオグロブリンおよびクリオグロブリン血症の概要」の「診断アプローチ」の項を参照。） この評価結果は治療方針に重要な示唆を与える： ●感染症や自己免疫疾患に関連するコールドアグリチンの大半は多クローン性であり、感染症の治癒（抗生物質療法を含む）または自己免疫疾患の治療により自然消失する可能性が高い。回復まで低温環境を避けるよう指導可能である（下記「低温回避」参照）。 重篤な溶血性貧血を伴う症例では、溶血が解消するまで患者を厳重に経過観察する必要がある。特に混合型温冷自己免疫性溶血性貧血（AIHA）の場合、網内系による冷凝集素の除去を標的とした治療（例：グルココルチコイド、脾臓摘出）がある程度有効である可能性がある。 ● リンパ系悪性腫瘍や骨髄のリンパ増殖性疾患に伴う慢性CADに関連する冷凝集素は、単クローン性である可能性が非常に高く、自然治癒せず、グルココルチコイドや脾摘にも反応しない。これらの患者で著明な溶血が認められる場合、冷凝集素産生細胞クローンを根絶する治療が必要となる（下項「病因プロセスを標的とした治療」参照）。参照）。 鑑別診断 発作性寒冷性ヘモグロビン尿症、冷凝集素症、クリオグロブリン血症の比較 表2 CADおよび二次性冷凝集素症候群（CAS）の鑑別診断には、寒冷誘発症状の他の原因およびその他の溶血性貧血が含まれる。本表は、低温によって活性化される抗体介在性疾患間の相違点をまとめたものである（表2）。 ●寒冷誘発症状 - 寒冷誘発症状の他の原因には、原発性レイノー現象、基礎疾患に伴うレイノー現象、およびクリオグロブリン血症が含まれる。 -原発性およびその他の続発性レイノー現象 - レイノー現象はCADや続発性CASを含む様々な病態で生じる。CADや続発性CAS患者とは異なり、これらの他の疾患を有する患者では血液塗抹標本や検査で冷凝集素の証拠が認められず、多くの場合自己免疫性溶血性貧血を伴わない（すなわちクームス試験陰性）。レイノー現象の評価については別途論じる（「レイノー現象の臨床症状と診断」を参照）。 - クリオグロブリン血症 - クリオグロブリンは低温下で形成される免疫複合体であり、関節痛、紫斑、皮膚潰瘍、糸球体腎炎、末梢神経障害など様々な所見を引き起こす。特定のタイプのクリオグロブリン血症（特にI型および混合型）を有する患者は、CADや二次性CASと同様に、寒冷誘発性レイノー現象を呈することがあり、感染症（特にC型肝炎ウイルス［HCV］）、単クローン性ガンマグロブリン血症、または自己免疫疾患の既往歴を有する場合がある。CADや二次性CAS患者とは異なり、クリオグロブリン血症患者では検査上コールド凝集素の証拠は認められず、多くの場合自己免疫性溶血性貧血（AIHA）を伴わない（すなわちクームス試験陰性）。（「クリオグロブリンおよびクリオグロブリン血症の概要」および「混合型クリオグロブリン血症症候群：臨床症状と診断」を参照。） 自己免疫性溶血性貧血における直接抗グロブリン（直接クームス）試験のパターン 表4 ●溶血性貧血 - 溶血性貧血のその他の原因には、温型自己免疫性溶血性貧血（温型AIHA）、薬物誘発性溶血性貧血、溶血性輸血反応（HTR）、発作性冷性血色素尿症（PCH）などがある。これらの疾患における直接抗グロブリン検査（DAT；クームス試験）所見の違いを表4にまとめた。 -温熱型自己免疫性溶血性貧血（温熱型AIHA）および薬物誘発性溶血性貧血 - 温熱型AIHAは免疫性溶血性貧血の中で最も頻度の高いタイプである。CADや二次性CASと同様に、温型AIHAおよび一部の薬剤誘発性溶血では、通常、血管外免疫溶血の所見（高LDH・間接ビリルビン、低ハプトグロビン、網赤血球増加、クームス試験陽性など）が認められる 。CADや二次性CASとは異なり、温型AIHAおよび薬物誘発性溶血性貧血では通常、冷刺激による症状は認められず、クームス試験は補体ではなくIgG陽性を示し、血液塗抹標本では球状赤血球が認められるが赤血球（RBC）凝集は認められない（表4）。（「成人における温型自己免疫性溶血性貧血（AIHA）」および「薬物誘発性溶血性貧血」を参照。） -発作性冷凝集素症（PCH） - PCHは、通常抗P特異性を有するIgG抗体に関連する冷凝集素誘発性自己免疫性溶血性貧血である。ドナート・ランドシュタイナー試験が陽性であり、しばしば最近のウイルス感染歴を伴う。クームス試験は結合補体陽性となる場合があるが、冷凝集素価は多くても中等度の上昇（すなわち160未満）に留まる（「発作性冷凝集素症」参照）。 -溶血性輸血反応 - HTRは急性型または遅発型に分類される。いずれのタイプのHTRも、輸血された赤血球上の抗原と反応する同種抗体によって引き起こされる。CADや二次性CASと同様に、HTRでは免疫溶血の所見が認められることがある。CADや二次性CASとは異なり、HTRには寒冷誘発症状や赤血球凝集は認められず、HTRの検査では輸血された血液単位に関連する赤血球抗原が検出される。（「溶血性輸血反応」を参照） 管理 原発性冷凝集素症（CAD）の初期治療 アルゴリズム2 治療アプローチの概要 - フローチャートは初期治療アプローチを要約している（アルゴリズム2）。 主なポイント： ●治療適応 - 冷凝集素を有する全ての患者に臨床症状が現れるわけではなく、無症状患者における治療効果は確認されていない。 症状を伴う貧血、著しい疲労感、または煩わしい循環器症状を治療適応と考える[1,88]。 ●治療目標 - 症状の最小化、許容可能なヘモグロビン値の維持、必要に応じて基礎疾患への対応を目的とする[9,89]。 232例を対象とした後ろ向き研究では、175例（76％）がCAD指向の薬物療法を受け、残る24％は支持療法／対症療法のみであった[36]。 特定の症状に対する治療法には以下が含まれる： ●寒冷誘発症状 - 主な治療法は低温環境の回避である（下記「寒冷回避」参照）。慢性または重度の症状があり、単クローン性寒冷凝集素を有する患者では、基礎疾患のクローンを標的とした治療が通常適切である（下記「病原性プロセスを標的とした治療法」参照）。 ●貧血 - 代償性溶血または軽度で安定した貧血を伴う溶血は、特定の治療を必要としない場合がある。重度または症状を伴う貧血の患者には、赤血球（RBC）輸血が投与可能であり、プラズマフェレーシスは一時的な措置として使用できる。これらの患者では抗体産生を抑制する治療が適応となる（下記「貧血に対する緊急・支持療法」「病原性プロセスを標的とした治療法」「抗補体療法」参照）。 ●基礎疾患 - 特定の疾患と患者の臨床状態に応じて個別に管理する。慢性CAD患者に基礎疾患が認められない場合、低悪性度リンパ増殖性疾患（すなわち、リンパ系悪性腫瘍へ進行する可能性のある非常に緩慢なクローン）が原因と推定され、抗体産生は通常リツキシマブ含有レジメンで標的とされる。（上記「関連疾患」および下記「病態プロセスを標的とした治療」参照） 治療を必要とするCAD患者は、可能であれば前向き試験への参加を検討すべきである。 寒冷回避 - 寒冷回避は、寒冷誘発症状および溶血を軽減するために用いられる。 歩行可能な患者 - 寒冷回避には、冷房の効いた部屋や環境、冷水（例：公共の洗面台）、公共の飲食店提供の冷たい飲料を避けるための絶え間ない注意が必要である。室温を適切な水準に保つために暖房器具が必要となる場合がある。 屋外（または冷たい屋内空間）では、末梢部位を保護する防寒着を着用すべきである。これには、末梢、鼻、耳を保護する防寒靴、靴下、手袋、マフラーやイヤーマフが含まれる。症状を引き起こす場合、冷たい食品や飲料を避けることが有用である可能性がある。 寒冷地域に居住する一部の人々は、寒い季節をより温暖な地域で過ごすことが可能である。寒冷暴露を伴う職業に従事する者に対しては、適切な配慮がなされるべきである。 入院患者 - 冷気回避は、患者の周囲温度や静脈内輸液の温度を自身で制御しにくい入院中および手術中に特に重要である[9]。 ●冷たい輸液は避けるべきである[1,3]。電解質溶液やゆっくり注入可能な薬剤は、注入前に冷蔵庫ではなく室温に戻し、患者を保温する。輸血時は患者と輸血部位を保温し、インライン式血液温め装置の使用が推奨される（下記「輸血」参照）。 ●必要に応じて暖房器具や毛布を提供し、氷の入っていない飲料を飲用可能にしておく。 ●発熱には冷却ブランケットではなく、解熱剤と感染症の迅速な治療で対応すべきである[90]。 ●低体温下での外科的処置が必要な場合、術室における急性溶血性危機予防策について、コンサルテーション血液専門医、臨床検査部門、麻酔科医、外科医からの意見を含む多職種による事前計画を立てること（「冷凝集素疾患患者における心肺バイパスを伴う心臓手術」の「冷凝集素と冷凝集素疾患」の項参照）。 これには、冷凝集素の熱振幅を特徴づける術前検査、血漿交換、および／または温心停止液の使用が含まれる可能性がある[91-96]。この状況におけるエクリズマブまたはスチムリマブの予防的使用は症例報告で記載されている[97,98]。（上記「抗体価と熱的振幅」および下記「一時的措置としての血漿交換療法またはIVIG」ならびに「冷凝集素症患者における心肺バイパスを伴う心臓手術」の「冷凝集素と冷凝集素症」の項を参照のこと。） 貧血に対する緊急・支持療法 補体阻害 - CADにおける溶血に対する補体C1阻害の極めて迅速な効果と、血漿交換療法を支持する証拠が比較的弱いことを考慮すると、緊急時には血漿交換療法の代わりに上流補体阻害が使用可能である[69,99]。 利用可能であれば、C1阻害モノクローナル抗体スチムリマブが優先される[69]。重度の貧血患者では、末端補体活性化に伴うC5切断と血管内溶血が顕著となる可能性があるため、C5阻害も有用である[80]。（下記の「抗補体療法」を参照。） プラズマフェレーシスまたはIVIGを一時的措置として - 免疫抑制療法が効果を発揮するまでの数週間から数日の遅延が許容できない重篤な溶血に対しては、プラズマフェレーシスまたは静脈内免疫グロブリン（IVIG）が使用される（アルゴリズム2）。 ●血漿交換 - 血漿交換は、冷凝集素の除去に極めて有効と考えられている。冷凝集素はほぼ常にIgM抗体であり、その分布はほぼ完全に血管内であるためである（上記の「冷凝集素」を参照）。 CADにおける血漿交換療法の有効性を評価した大規模試験や症例シリーズは存在しないが、症例報告では溶血の軽減が報告されており、1例では重度の肢端チアノーゼの改善が認められた[11,100]。重症CADに対する治療的アフェレーシスは、米国アフェレーシス学会によりカテゴリーII適応と位置付けられている（「治療的アフェレーシス（血漿交換または細胞アフェレーシス）：適応と技術」の「ASFA治療カテゴリー」項参照）。 血漿交換はIgMを除去できるが、IgM産生を減少させる効果はなく、他の治療法が有効になるまでの暫定的な措置と捉える必要がある。最適な交換量および交換回数は未確立であるが、1回の交換で血漿量の1〜1.5倍が妥当と考えられる[2,87]。交換液には血漿ではなくアルブミンを使用すべきである。これは追加の補体を供給することで疾患を悪化させるのを防ぐため、また血漿関連の有害作用を軽減するためである［77,87］（「治療的アフェレーシス（血漿交換または細胞アフェレーシス）：適応と技術」の「置換液」の項を参照）。 処置は温かい環境で実施し、低体温症状や溶血を悪化させる可能性のある体温低下を防ぐための予防策を講じるべきである[101]。アフェレーシスは抗体産生の根源に対処しないため、基礎疾患の原因に対処する治療を可能な限り早期に開始することが不可欠である。（下記の「病原性プロセスを対象とした治療法」を参照。） 手術準備として血漿交換を行う場合、抗体が再蓄積しないよう、手術の1〜2日前までに実施すべきである[100]。除去後のIgM再蓄積の半減期は約5日である。 凍結濾過アフェレーシス （CFA）は、他の血漿タンパク質を除去せずに冷凝集素を除去できる血漿交換療法の一種であり、ドナー血漿やアルブミンなどの置換液を必要としない[102]。これは、患者の血漿を赤血球（RBC）から分離し、回路内で冷却した後、沈殿した凍結タンパク質をフィルターで除去し、残りの血漿を温めて患者に戻すことが可能だからである。 CFAで治療したCAD患者5例のシリーズでは、2例が単回治療で良好な反応を示した（うち1例はその後冠動脈バイパス移植術を受けた）。残る3例は処置に耐容性があったが、改善は他の介入によるものとされた[102]。 ●IVIG - CADにおけるIVIGの使用経験は少なく、有効性は十分に確立されていない。 輸血 - 適応がある場合には輸血を提供できるし、提供すべきである[1,3]。一部の患者は軽症であり、感染症による重度の溶血発作時や冬季にのみ輸血を必要とする場合がある[9,42]。 ●温型自己免疫溶血性貧血（AIHA）とは異なり、輸血部門が冷凝集素の存在を認識し、患者検体の冷却を回避すれば、自己抗体の干渉なしに輸血前検査および交差適合試験を実施できる[63]。 ●輸血前には血液（および併用する輸液）を適切に加温すべきである（通常、血液加温器を用いて体温まで温度を上げる）[9,87]。40℃以上に加熱すると熱溶血を引き起こすため、血液を40℃以上に加熱しないことが重要である。（「溶血性輸血反応」の「非免疫性溶血」の項を参照。） ●患者は、特に輸血を行う四肢を保温すべきである（上記の「入院患者」を参照）。 エリスロポエチン - 重度貧血かつ骨髄反応不良（網赤血球数低下）の患者には、エリスロポエチンの中用量（週1〜2回、皮下40,000単位）が有効な場合がある。ただしCADにおける本療法の根拠は小規模な後ろ向き研究に基づく[103,104]。 病原性プロセスを標的とした治療法 抗B細胞療法の適応（原発性CAD） ●典型的な原発性CAD（骨髄リンパ増殖性障害の有無を問わない）において、症状を伴う貧血、著しい疲労感、および/または日常生活に支障をきたす寒冷誘発性虚血症状を有する患者には治療が適応となる（アルゴリズム2） 無症状の患者は薬物療法なしで経過観察が可能である。 治療の目的は、骨髄内の病原性B細胞クローンを標的とし、単クローン性冷凝集素の産生を抑制することである。治療には通常、リツキシマブを併用療法または単剤療法として用いる。 -治療を必要とする患者の大半（重度の溶血性貧血または冷刺激性症状のため）には、リツキシマブ＋ベンダムスチンなどのリツキシマブ含有レジメンを一般的に使用する。（下記「リツキシマブ含有レジメン」参照） -リツキシマブ含有レジメンが効果を示さない患者にはボルテゾミブを使用する（下記「ボルテゾミブ」参照）。 -イブルチニブも第二選択B細胞標的療法として検討可能だが、その効果は回顧的研究でのみ報告されている[36,105]。 基礎疾患（CAS）に対する治療 - 他の疾患に続発するコールドアグリチン症候群（CAS）（表1）に対しては、基礎疾患を標的とした治療を行う。例： ●リンパ腫 - 侵襲性B細胞リンパ腫など、単独での治療を必要とする明らかなリンパ腫に対しては、特定のリンパ腫タイプに対する適切な治療以外に確立された治療法はない。 治療レジメンの詳細は別項で論じる（「びまん性大細胞型B細胞リンパ腫：限局期病変の治療」「進行期びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の初期治療」「慢性リンパ性白血病の治療概説」「ワルデンストレームマクログロブリン血症の治療と予後」参照）。 ●感染症 - これらの患者は多クローン性の冷凝集素を有しており、通常は感染症の治癒後2〜4週間で自然消失する。 抗生物質または抗ウイルス療法は、適応がある場合に、別項のレビューで論じられている通り使用すべきである（「成人におけるマイコプラズマ肺炎」および「伝染性単核球症」を参照）。 M. pneumoniae感染症および二次性CASで入院した成人患者群において、糖質コルチコイド治療は転帰改善と関連しなかった。ただし、糖質コルチコイド治療群はベースラインでより重篤であった[54]。したがって、糖質コルチコイド治療の有益性は未証明である。（下記「効果が期待できない治療法（糖質コルチコイドおよび脾臓摘出術）」参照） ●自己免疫疾患 - 治療は自己免疫疾患そのものを対象とすべきである。 リツキシマブ含有レジメン - リツキシマブは単独または他の薬剤との併用で使用可能である。第二の薬剤を追加する判断は、一般的に毒性プロファイルやその他の負担と疾患の重症度を勘案し個別に行う。 リツキシマブ＋ベンダムスチンは高い奏効率を示し、しばしば完全寛解が数年持続する。ただし、リツキシマブ単剤療法よりも毒性が強くなる可能性があり、虚弱な患者への使用は制限される[9,36]。 リツキシマブ＋フルダラビンは毒性がより強く、選択された患者における第三選択療法として留保すべきである。（下記「リツキシマブ単剤またはフルダラビン併用」参照） リツキシマブ＋ベンダムスチン - 観察研究で示された高い持続的奏効率に基づき、慢性原発性CAD患者にはリツキシマブ＋ベンダムスチンを一般的に推奨する（アルゴリズム2）[3]。（下記「有効性の根拠」参照） リツキシマブは1日目に375 mg/m2、ベンダムスチンは1日目と2日目に90 mg/m2を投与し、28日間隔で4サイクル行う。 後述の通り、通常は4サイクルの治療を行う（下記「モニタリングと治療期間」参照）。 ベンダムスチンとリツキシマブの併用療法は、CADと最も頻繁に関連するリンパ系悪性腫瘍の一つであるワルデンストレームマクログロブリン血症（WM）に対して極めて有効であることに留意すると有用である。この併用療法は、他の薬剤による複数コースの治療が効果を示さなかった高齢のWM患者2例において、CADの治療に有効であった[106,107]。（「ワルデンストレームマクログロブリン血症の治療と予後」の「ベンダムスチン＋リツキシマブ」項参照） リツキシマブ単剤またはフルダラビン併用 ●リツキシマブ単剤療法 - 多剤併用療法に耐容性のない患者には、リツキシマブ単剤療法が有効な選択肢となる（アルゴリズム2）。 単剤リツキシマブ投与時の標準用量は、B細胞悪性腫瘍治療時の用量を基にしている （例：375 mg/m2を週1回、4週間投与）[108,109]。リツキシマブは375 mg/m2を週1回、4週間投与することができ、リツキシマブ再投与の2週間前から、週3回500万単位のインターフェロンアルファを皮下投与するかどうかは任意である。 このレジメンで治療したCAD患者27例のシリーズでは、54％に奏効が認められた[108]。奏効期間の中央値は11ヶ月であった。重篤な有害事象は認められなかった。 リツキシマブの低用量（例：100mg固定用量を週1回、4週間）も使用されているが、CADでは温型AIHAよりも治療失敗が頻発する [110]。 ●リツキシマブ＋フルダラビン - リツキシマブは375 mg/m2を1日、29日、57日、85日に投与し、経口フルダラビン40 mg/m2を1〜5日、29〜34日、57〜61日、85〜89日に投与する。ただし、このレジメンの短期的・長期的な毒性を考慮し、リツキシマブ＋フルダラビンは慎重な検討を経た第三選択療法としてのみ使用すべきである[1,2,36,111]。 このレジメンで治療を受けた29人の患者（うち10人は以前にリツキシマブ単剤治療を受けても反応がなかった）を対象とした前向き研究では、76％に反応が認められ、21％が完全寛解であった[111]。推定奏効持続期間中央値は66ヶ月を超えた。グレード4の血液毒性（好中球絶対数＜500/μL）は4例（14％）に発生し、フルダラビンは13例（45％）で中止または減量された。 コールド凝集素症の長期治療 表5 モニタリングと治療期間 - 治療は、ヘモグロビン値、溶血マーカー（例：ビリルビン、ハプトグロビン、乳酸脱水素酵素［LDH］、網赤血球数）、およびIgM値を追跡することでモニタリングされる。検査頻度は溶血性貧血の重症度に応じて個別に設定される。本表は初期反応に基づく後続治療決定のアプローチをまとめたものである（表5）。 リツキシマブ系併用療法への反応は数ヶ月遅延し、時間とともに増強する可能性がある。したがって、4サイクルを超えて継続せず、逆に3サイクル以内で反応が認められない患者でも治療を中止しない[36]。 有効性の根拠 - リツキシマブの有効性はCADにおいて妥当と考えられるが、温型AIHAに比べやや低い[112]。無作為化試験は実施されていない。症例シリーズでは50％超の奏効率が報告されており、ほぼ全ての奏効は部分奏効である。例として： ●リツキシマブ含有レジメンの根拠 -2013年のCAD患者89例を対象とした各種治療の回顧的検討では、リツキシマブベース療法の奏効率は単剤で83％、併用療法で79％であった[37]。これらの数値は他の多くの免疫抑制剤や細胞毒性薬剤を上回った。 -2006年のCAD患者86例を対象とした各種治療法の検討では、52例にリツキシマブが使用され、奏効率は約67％であった。単剤リツキシマブよりも併用療法の方が完全奏効の可能性が高く、リツキシマブベースの治療は他の免疫抑制剤や細胞毒性薬剤よりも有効であった[12]。 -小規模な症例シリーズでも、リツキシマブ単独または他療法との併用で同様の奏効率が報告されている[108,109,111-114]。 ●リツキシマブ＋ベンダムスチンの根拠 - 観察データはリツキシマブ＋ベンダムスチンの良好な転帰を示し、リツキシマブ＋フルダラビンと比較して毒性が低く、奏効率と奏効期間が長い可能性を示唆している。 -本レジメンを投与した45例を対象とした前向き研究では、32例（71％）に奏効が認められ、うち18例（40％）が完全奏効であった。奏効を示した患者では、32か月後の再発はわずか3例（＜10％）であった[114]。グレード3の好中球減少症は15例（33％）、感染症は5例（11％）に認められた。奏効までの期間中央値は1.9ヶ月（上限12ヶ月）であり、一部の患者では最適な奏効までの期間がさらに長期化した。 -追加患者を含む追跡研究では、長期にわたる奏効が確認された [36]。リツキシマブ＋ベンダムスチンまたはリツキシマブ＋フルダラビンを少なくとも1コース投与された104例において、リツキシマブ＋ベンダムスチンは以下のような良好な転帰と関連した： - 全体奏効率の上昇 - 78％対62％ - 完全奏効率の上昇 - 53％対38％ -5年奏効率の高さ - 77％対71％ リツキシマブ＋ベンダムスチン療法における奏効期間中央値は88ヶ月超であった。リツキシマブ＋フルダラビン投与群では遅発性悪性腫瘍発生率に上昇傾向が認められた（31％、リツキシマブ＋ベンダムスチン群9％；統計的有意差なし）。 ボルテゾミブ - ボルテゾミブはリンパ系（B細胞）悪性腫瘍に用いられるプロテアソーム阻害剤である。リツキシマブ含有レジメンが無効または禁忌の場合、単クローン性ガンマグロブリン血症などの基礎疾患としてB細胞または形質細胞障害を有する患者にはボルテゾミブ（下記研究で記載の短期コース）を使用する[9]。 ボルテゾミブの有効性に関するエビデンスは、2018年の研究に基づく。本研究では、貧血および慢性溶血（ヘモグロビン＜10 g/dL）を呈し、少なくとも1つの前治療が効果を示さなかったCAD患者21例を対象とした[115]。患者にはボルテゾミブを1.3 mg/m2の単回投与として、1日目、4日目、8日目、11日目に静脈内投与した。帯状疱疹再活性化予防のため経口アシクロビルを投与した。評価可能な19例中6例（32％）が奏効（輸血不要またはヘモグロビン値2 g/dL上昇と定義）を示した； うち3例は完全奏効、3例は部分奏効であった。奏効を示した6例中4例では持続的奏効が認められた（中央持続期間16ヶ月）。治療関連とみなされたグレード3〜4の有害事象は上気道感染症1例のみで、治療の忍容性は良好であった。症例報告および我々の経験もこれらの結果と一致している[116,117]。理論上、また温熱型AIHAにおける知見から支持されるように、ボルテゾミブ-リツキシマブ-デキサメタゾンなどのボルテゾミブベースの併用療法は、ボルテゾミブ単剤療法よりも有効である可能性がある[118,119]。 ダラツムマブ - 重症CADでB細胞標的療法に抵抗性を示す患者におけるダラツムマブの使用について、有望な結果を示す3例の症例報告がある[120-122] 。難治性AIHA患者19例を対象とした多国籍後方視的研究では、温型AIHA患者12例中6例が奏効を示し、奏効持続期間の中央値は5.5ヶ月（範囲2〜12ヶ月）であった。一方、CAD患者7例中3例では持続的な奏効が認められた [123]。研究規模の小ささ、回顧的デザイン、偽陽性抗体スクリーニング検査（IgGに対するDATおよび間接抗グロブリン試験）誘発による輸血関連問題の増大懸念などが限界として挙げられる[124]。それでも、他の化学免疫療法に抵抗性を示すCAD患者において、ダラツムマブは第三選択またはそれ以降の治療法として検討可能である。 効果が期待できない治療法（糖質コルチコイド及び脾臓摘出） - 糖質コルチコイド及び脾臓摘出は、温型AIHAでは一般的に非常に有効であるのに対し、CAD患者の大多数では有効な治療法ではない[3,9,12,37,54]。 ●糖質コルチコイドは食作用を抑制する可能性があるが、抗体産生を阻害しない。例外として、IgG型冷反応性抗体、温熱溶血を伴う高熱幅抗体、または温冷混合型自己免疫性溶血性貧血（AIHA）の患者が挙げられる（「成人における温型自己免疫性溶血性貧血（AIHA）」の「混合型（温冷）AIHAの徴候と症状」の項を参照）。 ●脾摘出は、CADにおける赤血球貪食の主要部位が脾臓ではなく肝臓であるため、効果がない可能性が高い。グルココルチコイドと同様に、高熱幅抗体を有する稀な症例や混合型温冷AIHAでは脾摘出が有効となる場合がある[10,12]。 ●その他の試みられた細胞毒性療法や免疫抑制療法には、シクロホスファミドやクロラムブシル（しばしばグルココルチコイドと併用）、インターフェロンアルファなどがある[37,125-127]。リツキシマブおよび／またはボルテゾミブで抗体産生が抑制されない選択された患者では、これらの治療が適切となる可能性がある。これらの治療を受ける患者は、有効性に関するエビデンスが限定的であることを認識すべきである。 抗補体療法 - CADにおける血管外溶血に関与する古典的補体経路成分を標的とする療法は、輸血必要量の低減、貧血および疲労の改善に有用である[69]。 これらの療法使用時の考慮事項： ●溶血のみを標的とする - 補体指向療法は冷凝集素産生細胞を排除せず、赤血球凝集に関連する冷刺激症状の改善は期待できない。凝集はIgM分子を介して媒介され、補体非依存性であるためである[9]。（上記「冷刺激症状（例：肢端チアノーゼ、レイノー現象）」参照） ●単独使用時は無期限継続が必要 - 単独使用の場合、補体指向療法は一時的なB細胞指向療法とは異なり、無期限に継続しなければならない。したがって、補体指向療法は一般的に、リツキシマブ、ボルテゾミブ、フルダラビンなどの免疫抑制療法で改善が見られない患者、これらの療法を受けられない患者、または溶血に対するより迅速な作用または一時的な阻害を必要とする患者に限定して使用される。（上記「病態プロセスを標的とした治療法」参照） ●リスク／有害事象 補体経路阻害剤に関連する感染症の評価と予防 表6 -感染症 - 補体阻害剤は被膜性病原体による感染症リスクを増加させる。本表はこのリスク軽減策をまとめたものである（表6）。詳細は別途解説する（「免疫調節（生物学的）製剤に関連する感染症の概要」の「補体経路阻害剤」項参照）。 個々の治療法に特有の感染リスクに関する支持的根拠は以下で論じる。（下記「スチムリマブ（抗C1s）」、「ペグセタコプラン（抗C3）」、「リリプルバート（開発中の抗C1s）」を参照。） - 潜在的なオフターゲット効果 - 近位補体成分の先天性欠損は全身性エリテマトーデス（SLE）や反復性細菌感染症を引き起こすことから、これらのタンパク質が正常な免疫機能において重要な役割を担っていることが示唆される。しかし、近位補体阻害に関する臨床試験において、抗核抗体の出現や臨床的SLEの発症は報告されていない[69,128]。（「補体系の遺伝性疾患」の『C1欠損』の項を参照。） より遠位にある補体成分C5を標的とするエクリズマブおよび関連モノクローナル抗体は、主に血管外で古典的補体経路の上流成分によって媒介される溶血を軽減すると予想されない。ただし、特定の患者における溶血の減少が報告されている[80,129-132]。（上記「溶血のメカニズム」参照） スチムリマブ（抗C1s） - 補体成分C1は酵素活性を有し、他の多くの古典経路成分の上流に位置するため魅力的な標的である（図1）。C1は3つのサブユニット（C1r、C1s、C1q）から構成される（図2） （「補体経路」参照）。 スチムリマブ（旧称TNT009またはBIVV009）はC1sを標的とするヒト化モノクローナル抗体であり、C3bを介した血管外溶血を抑制できる[39,133-136]。2022年初頭に米国食品医薬品局（FDA）よりCAD治療薬として承認された。 ●適応症 - CADにおけるスチムリマブの正確な適応症は確定していない。FDA承認適応はCADにおける溶血である。2023年初頭、輸血歴を要件から除外することで適応が拡大された [137]。スチムリマブは日本および欧州連合（EU）でも承認されている[138]。 入手可能なエビデンスに基づき、以下の患者群に対してスチムリマブを推奨する（アルゴリズム2）： -リツキシマブ含有レジメンによる根治的治療の効果を待機中の症状を伴う貧血患者、またはリツキシマブ含有レジメンが不適切もしくは禁忌とされる患者。COVID-19パンデミック下では、ワクチン接種が完了していない患者、または感染時に重症化リスクが高く、免疫抑制作用のあるリツキシマブを回避したい患者もこのグループに含まれる。 -B細胞標的療法に反応しない溶血性貧血患者。 -重度の貧血または自然治癒しない溶血の急性増悪により迅速な対応が必要な患者。これらの症例では、スチムリマブはB細胞指向療法への「橋渡し」として使用可能である。その理由は、スチムリマブがはるかに迅速な効果発現を示すためである。B細胞指向療法を開始し、冷凝集素産生の停止を待つ間、スチムリマブにより重度の貧血をコントロールできる。 -心臓手術を受ける患者。術前に予防投与されたスチムリマブは、低体温に伴うCAD増悪を予防する可能性がある[1,3,69,97,98,139]（「冷凝集素症患者における心肺バイパスを伴う心臓手術」の「冷凝集素と冷凝集素症」の項参照）。 - 治療適応に寒冷誘発性の煩わしい循環器症状が含まれる場合、スチムリマブ単独療法は一般的に適切ではない[1,69]。寒冷誘発症状は赤血球凝集によって引き起こされ、補体依存性ではない。 ●投与量 - 投与は静脈内投与とし、初回2週間は週1回、その後は隔週1回とする： -体重 39〜75 kg - 6500 mg -体重75kg超 - 7500mg 患者はスチムリマブ開始少なくとも2週間前に被膜性細菌（髄膜炎菌、インフルエンザ菌、肺炎球菌）に対するワクチン接種を受けるべきである。緊急治療開始時は、可能な限り速やかにワクチンを接種する（「免疫調節剤（生物学的製剤）関連感染症の概要」参照）。 治療期間は、冷凝集素が引き続き産生されるか否かに依存する。スチムリマブは溶血を阻害するのみで、冷凝集素産生の原因を治療するものではないためである。スチムリマブの適応は原発性CADに限定されているため、B細胞標的療法への「橋渡し」として使用されない限り、治療はおそらく無期限に継続する必要がある。 ●副作用 - スティムリマブは、特に被膜を持つ細菌による重篤な細菌感染症のリスク増加、ならびに注入反応を引き起こす可能性がある[137]。作用機序から、ループスなどの自己免疫疾患リスクを増加させる可能性が示唆されるが、臨床試験では確認されていない。基礎疾患によるコールドアグリチニン産生が治療されない限り、治療中止後は通常、溶血が再発する。 ● 支持的エビデンス - 2022年の試験（CADENZA）では、CADを伴いヘモグロビン値が10 g/dL未満の患者42名をスチムリマブ群またはプラセボ群に無作為に割り付けた結果、平均ヘモグロビン値の上昇と疲労感の軽減が認められた[99]。ヘモグロビン値の上昇、輸血回避、CAD治療薬回避の複合エンドポイント達成率は、スチムリマブ群で73％、プラセボ群で3％であった。溶血マーカーは有意に改善し、スチムリマブ群の全患者でビリルビン値が正常化した。本試験および他の研究では骨髄リンパ球浸潤率＞10％の患者を除外したため、このサブグループにおけるスチムリマブの良好な効果は確認されていない。 先行する単群研究でも、スチムリマブ治療群におけるヘモグロビン値の上昇が報告されている[69,128,140]。より長期の使用（ウォッシュアウト期間と再治療を含む総計52ヶ月）を対象とした前向き研究では、ヘモグロビン値の安定化と溶血マーカーの低下が持続的に認められた[141]。スチムリマブに関する全研究で、治療の良好な忍容性が確認されている。投与中止後も持続的寛解が報告されている事例もある[142]。 C1q阻害剤もCADにおける溶血抑制目的で検討中である[143]。 ペグセタコプラン（抗C3） - 補体タンパク質C3は、3つの補体活性化経路のすべてが収束する点であり、終末（溶解）経路の開始点である（図1）。C3阻害は、CADにおける溶血の主な要因である古典的経路およびそれに続くC3bオプソニゼーション、ならびに一部の患者や状況において重要な終末経路を含む、補体システム全体を阻害すると期待されている[144]。 ペグセタコプラン（旧称APL-2）は、C3を阻害するペグ化環状ペプチドであり、皮下投与される[145]。 CAD患者13名を対象とした用量設定試験では、ペグセタコプラン270mgまたは360mgを1日1回48週間投与した結果、両用量群とも4週目までにヘモグロビン値が改善し、その効果は持続した（試験終了時、270mg群で平均ヘモグロビン増加量1.8g/dL、360mg群で2.7g/dL）。これに伴い溶血マーカーの減少と疲労感の軽減が認められた[145,146]。有害事象には消化器症状（悪心、下痢）、頭痛、高血圧、ビタミンB12欠乏症（赤血球産生増加に起因）が含まれた。試験期間中に54％で1件以上の感染症が発生したが、致死例はなかった。 第3相試験は企業により早期に中止され、結果は公表されていない。したがって、臨床試験以外でのCADに対するペグセタコプランの使用は推奨されない[147,148]。 リリプルバート（開発中の抗C1s） - リリプルバート（旧称SAR445088またはBIVV020）は、活性化C1sを選択的に阻害する開発中の修飾モノクローナルIgG4抗体であり、新生児Fc受容体への結合を強化する変異を有するため生物学的半減期が延長される [149]。活性化C1sはスチムリマブが標的とする酵素と同じである（上記「スチムリマブ（抗C1s）」参照）。 リリプルバート単回投与（15または30 mg/kg）を受けた12例の患者群において、3分の2の患者でヘモグロビン値が少なくとも1 g/dL上昇し、溶血および補体活性の低下を示すマーカーと相関が認められ、この効果は12週間の観察期間を通じて持続した[150]。重大な安全性の懸念は認められなかった。第3相試験が計画されたが実施されなかった [147]。 予後 生存期間中央値は、年齢を一致させた集団と比較して同等か、わずかに低下しているように見える[12,36,37]。最大規模の症例シリーズでは、診断時（中央年齢68歳）からの生存期間は16年であり、推定5年生存率は83％であった[36]。 学会ガイドラインリンク 世界各国の学会および政府機関が提供するガイドラインへのリンクは別途掲載されている（「学会ガイドラインリンク：成人の貧血」参照）。 患者向け情報 UpToDateでは「基本編」と「応用編」の2種類の患者教育資料を提供しています。「基本編」は平易な言葉（小学5〜6年生レベルの読解度）で書かれており、特定の疾患について患者が抱く可能性のある4〜5つの主要な疑問に答えます。これらの記事は、疾患の概略を理解したい、短く読みやすい資料を好む患者に最適です。「Beyond the Basics」患者向け教育資料はより長く、高度で詳細です。これらの記事は10〜12年生レベルの読解力で書かれており、詳細な情報を求め、医療用語に慣れている患者に最適です。 本トピックに関連する患者教育記事は以下の通りです。印刷またはメールで患者様に送付することをお勧めします（「患者情報」と関心のあるキーワードで検索すれば、様々な主題の患者教育記事も見つかります）。 ●基本トピック（「患者教育：自己免疫性溶血性貧血（The Basics）」参照） 要約と推奨事項 ●病態生理 - 冷凝集素は、正常体温以下で活性化する赤血球（RBC）に対するIgM抗体である。これらは赤血球凝集および血管外溶血を引き起こし、貧血を招く。（上記の「用語と症候群の区別」「病因」「関連疾患」を参照のこと。） -原発性冷凝集素症（CAD）には特徴的な免疫表現型および遺伝的変化が認められる（図2）。大半の患者では骨髄に緩徐進行性リンパ増殖性疾患を伴う。 -二次性冷凝集素症候群（CAS）は特定の感染症（マイコプラズマ肺炎、伝染性単核球症）、自己免疫疾患、リンパ系悪性腫瘍に併発する（表1）。 ●有病率 - 有病率は100万人に5〜20例； CADは自己免疫性溶血性貧血（AIHA）の約5分の1を占める。発症平均年齢は60代半ばから後半（30代〜90代）。（上記「疫学」参照） ●臨床的特徴 - CADは寒冷誘発性肢端チアノーゼ、網状皮斑、レイノー現象、および軽度から重度の溶血性貧血を引き起こす可能性がある（上記「臨床症状」参照）。 ●評価 - フローチャートは診断評価を示している（アルゴリズム1）。全血球計数（CBC）および赤血球指標では、赤血球凝集による貧血および偽性巨赤球症が認められることがある（図1）。溶血は補体に対するクームス試験陽性となる。血液検体は凝固・収縮が完了し血清が分離されるまで37〜40℃で保持する必要があり、その検体から冷凝集素抗体価が得られる。表2は発作性寒冷性ヘモグロビン尿症（PCH）およびクリオグロブリン血症との鑑別点を示す。（上記「診断評価」および「症候群間の用語と鑑別」を参照） ●診断 - CADは、溶血、補体C3dに対する直接クームス試験陽性（通常IgG陰性）、および4℃で-64の冷凝集素抗体価により診断される（上記「診断」および「抗体価と温度振幅」を参照）。 ●診断後検査 - 特に高齢者や合併症を有する患者では、基礎疾患の評価が適切である。血清タンパク電気泳動（SPEP）および免疫グロブリンクラス定量を実施すべきである。基礎疾患が特定されない場合、フローサイトメトリーを伴う骨髄検査を行う。（上記「基礎疾患の検査」参照） ●鑑別診断 - レイノー現象の他の原因、他の溶血性貧血、輸血反応、PCHなどが鑑別診断に含まれる（上記「鑑別診断」参照）。 ●管理 -全患者 - フローチャートは初期治療へのアプローチを要約している（アルゴリズム2）。 CADの基礎疾患が解消または排除されるまで、寒冷曝露を避けるべきである。これは絶え間ない注意を必要とし、入院患者や心臓手術では特に重要である（上記「寒冷曝露回避」および「寒冷凝集素疾患患者における心肺バイパスを伴う心臓手術」の「寒冷凝集素と寒冷凝集素疾患」の項を参照）。 極端な症例では、緊急心臓手術で冷凝固剤が必要な場合、血漿交換療法により冷凝集素を減少させることが可能な場合がある（上記「一時的措置としての血漿交換療法またはIVIG」参照）。 - 症状のある患者 - 症状のある患者（貧血、疲労、寒冷誘発症状）に対する介入の必要性は重症度による（上記「治療アプローチの概要」参照）。 重度の貧血（ヘモグロビン＜7〜8 g/dL または循環動態障害）には赤血球輸血を行うべきである（上記「貧血に対する緊急・支持療法」参照）。 輸血を必要とする貧血または重篤な症状を引き起こす貧血に対しては、スチムリマブを推奨する（グレード2C）。スチムリマブは、冷凝集素が消失または除去されるまでの暫定措置（根治的治療待機中の橋渡し療法、または心血管手術前）として、あるいは冷凝集素除去療法を受けられない患者、またはこれらの療法が無効な患者に対して慢性的に使用できる。スチムリマブは溶血と疲労のみを治療対象とし、寒冷誘発性循環器症状の治療・予防効果は期待されない。感染症予防策を要約した（表6）。その他の抗補体療法が研究中である（上記「抗補体療法」参照）。 -原発性CAD - 前向き試験への参加が推奨される。 -貧血および／または症状のある患者には、他のレジメンやB細胞標的治療なしよりも、ベンダムスチン＋リツキシマブを推奨する（グレード2C）。虚弱な患者ではリツキシマブ単剤がより適切である可能性がある（上記「病態プロセスを標的とした治療」および「リツキシマブ含有レジメン」参照）。 ボルテゾミブ（できれば併用療法）またはイブルチニブも選択肢となる（上記「ボルテゾミブ」参照）。 これらの治療法は効果発現までに数週間から数ヶ月を要する場合があり、重度の貧血治療には一時的に速効性のある介入が必要となる可能性がある。初期反応に基づくその後の治療方針決定のアプローチを表5にまとめた。（上記「リツキシマブ含有レジメン」および「ボルテゾミブ」ならびに「予後」を参照のこと。） -無症状の患者は薬物療法なしで経過観察可能である。（上記「病態プロセスを標的とした治療法」を参照のこと。） -二次性CAS - 基礎疾患を標的とした治療を行う（表1）。 -リンパ腫 -（「びまん性大細胞型B細胞リンパ腫：限局期病変の治療」および「進行期びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の初期治療」および「慢性リンパ性白血病の治療概説」および「ワルデンストレームマクログロブリン血症の治療と予後」を参照。） -感染症 - （「成人におけるマイコプラズマ肺炎」および「伝染性単核球症」を参照。） What's New Mycoplasma-associated cold agglutinin syndrome (September 2025) Mycoplasmapneumoniae infection can trigger cold agglutinin syndrome (CAS), in which cold-reactive autoantibodies cause hemolytic anemia (table 1). A new series involving 60 individuals with mycoplasma-associated CAS reported a mean hemoglobin of 6.9 g/dL; transfusions were used in 72 percent [1]. There were high rates of pulmonary embolism (PE, 13 percent), intensive care unit admission (45 percent), and death (3 percent). Compared with a contemporaneous cohort of >1000 individuals with M. pneumoniae infection, individuals with CAS had a lower median hemoglobin and a sixfold higher rate of PE [2]. This report highlights the potential seriousness of CAS in individuals with M. pneumoniae infection and the need for expertise in managing hemolysis. (See "Cold agglutinin disease", section on 'Infections (especially Mycoplasma and EBV)'.) Read more INTRODUCTION Cold agglutinin disease (CAD) is a form of autoimmune hemolytic anemia (AIHA) in which cold agglutinins (IgM autoantibodies against red blood cell [RBC] antigens that bind at cold temperatures) can cause clinical symptoms related to RBC agglutination in cooler parts of the body and hemolytic anemia. Secondary cold agglutinin syndrome (CAS) refers to cold agglutinin-mediated AIHA secondary to an underlying infection or immune dysregulation. (See 'Terminology and distinction among syndromes' below.) This topic reviews the pathophysiology, evaluation, and treatment of CAD and secondary CAS. Warm AIHA and other cold-related hematologic disorders are discussed separately: ●Warm AIHA (immune hemolysis at normal body temperature) - (See "Warm autoimmune hemolytic anemia (AIHA) in adults".) ●Paroxysmal cold hemoglobinuria (intravascular hemolysis due to a cold-sensitive antibody) - (See "Paroxysmal cold hemoglobinuria".) ●Cryoglobulinemia (immunoglobulins that precipitate in the cold; not associated with hemolysis) - (See "Overview of cryoglobulins and cryoglobulinemia".) ●Cryofibrinogenemia - (See "Disorders of fibrinogen", section on 'Cryofibrinogenemia'.) TERMINOLOGY AND DISTINCTION AMONG SYNDROMES There are three major types of cold-sensitive antibodies that can cause clinical manifestations: Peripheral blood smear showing red blood cell agglutination in a patient with cold agglutinin disease Picture 1 ●Cold agglutinins/CAD - Cold agglutinins can cause CAD. These are antibodies that recognize antigens on red blood cells (RBCs) at temperatures below normal core body temperature. They can cause agglutination of the RBCs (picture 1) and extravascular hemolysis, resulting in anemia, typically without hemoglobinuria. Cold agglutinins may be seen with the primary cold agglutinin disease (CAD) or secondary cold agglutinin syndrome (CAS) [1-3]. The antibodies are typically immunoglobulin M (IgM), and the antigen is typically "I" or "i" on the RBC surface. -Primary CAD - Primary CAD (also called idiopathic CAD) is used to refer to cold agglutinins that cause RBC agglutination and extravascular hemolysis in the absence of an underlying disorder. As discussed below, these individuals are thought to have a low-grade clonal lymphoproliferative bone marrow disorder [4]. (See 'Primary CAD-associated lymphoproliferative disorder' below.) Primary CAD is considered to be a type of monoclonal gammopathy of clinical significance (MGCS). (See "Clinical course and management of monoclonal gammopathy of undetermined significance", section on 'Monoclonal gammopathy of clinical significance'.) -Secondary CAS - When cold agglutinins arise in the setting of an underlying condition such as a specific infection, autoimmune disorder, or overt lymphoma, the syndrome is referred to as secondary CAS (table 1). (See 'Associated disorders' below.) ●Donath-Landsteiner antibodies/PCH - Donath-Landsteiner antibodies cause paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH). These are antibodies that recognize RBC antigens at cold temperatures, but unlike cold agglutinins, these antibodies fix complement and cause hemolysis in the circulation (intravascular hemolysis). This is why patients have symptoms associated with hemoglobinemia and hemoglobinuria (eg, flank pain, dark urine). The antibodies are usually IgG and they are often directed against the "P" antigen on RBCs. (See "Paroxysmal cold hemoglobinuria".) ●Cryoglobulins/vasculitis - Cryoglobulins can cause a vasculitic picture. These are antibodies that form immune complexes in the cold; they generally do not interact with RBCs. Cryoglobulins can cause a systemic vasculitis, a systemic inflammatory syndrome, or vascular occlusion. (See "Overview of cryoglobulins and cryoglobulinemia".) The clinical features associated with the above disorders are summarized in the table (table 2). The antibodies may share some clinical features, including: ●Development after infections or in the setting of lymphoproliferative or autoimmune disorders ●Association with Raynaud phenomenon ●Association with inflammatory or neoplastic disorders that cause anemia ●Some antibodies may act as both cold agglutinins and cryoglobulins (this is rare) PATHOGENESIS RBC antigens - There are a variety of antigenic epitopes on the surface of red blood cells (RBCs), many of which have been serologically defined as blood group antigens. Cold agglutinins react with RBC antigens that contain polysaccharide epitopes on glycoproteins or glycolipids such as ceramide or glycophorins. Most cold agglutinins are directed against "I" or "i" antigens of the I blood group (referred to as "big I" or "little i" respectively). (See "Red blood cell antigens and antibodies", section on 'Lewis, P1P(K), GLOB, and I blood group systems'.) The big I and little i antigens are ubiquitous (present on all cell membranes) and structurally related [5-7]. Little i is the predominant structure on fetal RBCs. It consists of a straight-chain polymer of at least two lactosamines. After birth, an enzyme becomes activated that can add additional lactosamine disaccharides to galactose, resulting in a branched chain structure that constitutes the big I antigen. Thus, little i is progressively converted to big I during infancy, and most children become big I positive by the age of two years. The function of the big I and little i antigens is unknown. ●Big I is present on RBCs in approximately 99 percent of people ●Little i is present on RBCs in <1 percent of the population; these individuals are also called "big I negative" Specificities and clinical and laboratory features of cold agglutinins Table 3 In certain settings, the antigen may be associated with a specific infectious cause of cold agglutinin production (usually the I antigen in Mycoplasma pneumoniae infection and the i antigen in infectious mononucleosis) (table 3). However, the antigenic target of the cold agglutinin cannot be used to distinguish among any underlying conditions. These complex polysaccharides also serve as precursors for assembly of the ABO and Lewis blood group antigens. Sometimes, the epitope of particular anti-I or anti-i antibodies may include parts of the ABO or Lewis antigens. The specificity of these antibodies is designated anti-IA, anti-IB, etc. Rare antibodies react equally well with the I and the i structure; these antibodies are designated "anti-j" [8]. Less commonly, antibodies have been described that react with RBCs that have been treated with proteases (referred to as "anti-Pr") or with sialidase. Those that are dependent upon sialic acid (which may be added to the end of the complex polysaccharide structures) are designated "Sia" followed by an "l" if on the linear (i-like structure), "b" if on the branched (I-like structure), or both if on both structures. As an example, Sia-l would designate a sialic acid-dependent structure on the linear polysaccharide. Sialic acid-dependent antibodies are rare. Cold agglutinins - Cold agglutinins are autoantibodies directed against RBC antigens. They have the following properties: ●Isotype - Most cold agglutinins are IgM [9]. IgA or IgG cold agglutinins have occasionally been reported, although IgA cold agglutinins probably do not result in CAD [10-14]. IgM antibodies are pentameric, which places antigen-binding sites sufficiently far apart to allow them to bridge the distance between RBCs. This binding of multiple RBCs by the same IgM molecule is the basis for RBC agglutination. Even a small amount of antibodies, perhaps as few as 25 per RBC, can produce obvious agglutination [15]. ●Light chain - In CAD, cold agglutinins are more likely to have kappa than lambda light chains. In a large cohort of patients with CAD from Norway, 94 percent of cold agglutinins had kappa light chains [12]. ●Specificity - In general, the vast majority of cold agglutinins are either anti-I or anti-i; the table summarizes their properties (table 3). In CAD, they are nearly always anti-I. (See 'RBC antigens' above.) Specificity can be determined using serologic methods, although this is not required for routine management other than transfusion. Previously, the specificity was inferred based on whether the antibodies were more effective at agglutinating RBCs from adults or from umbilical cord blood [16]. ●Titer - The titer is the number of dilutions after which the antibody can still cause agglutination; it reflects antibody concentration and avidity. Generally, a titer -64 is considered clinically significant. (See 'Antibody titer and thermal amplitude' below.) ●Thermal amplitude - The temperature range at which the antibodies are active is referred to as the thermal range or thermal amplitude. The typical optimum temperature for antigen binding to cold agglutinins is 3 to 4°C (refrigerator temperature), but pathogenic cold agglutinins often have a thermal amplitude of 28 to 30°C or more and will be active at temperatures that occur in acral areas of the body [9]. Antibodies with a lower thermal amplitude will cause agglutination in vitro but are unlikely to cause clinical disease. (See 'Antibody titer and thermal amplitude' below.) ●Clonality - Cold agglutinins can be monoclonal (derived from a single clone of lymphocytes; having a single, uniform epitope specificity) or polyclonal (derived from multiple independent lymphocytes; having multiple epitope specificities). Monoclonal cold agglutinins are typically associated with lymphoproliferative disorders, and they are more pathogenic than polyclonal cold agglutinins [17]. Most cases of primary CAD are thought to originate from a low-grade lymphoproliferative disorder and thus to be monoclonal. (See 'Primary CAD-associated lymphoproliferative disorder' below.) Most cases of secondary cold agglutinin syndrome (CAS) associated with a lymphoid malignancy are monoclonal, and most cases of secondary CAS associated with a viral infection are polyclonal [9]. For therapy, monoclonal cold agglutinins generally require systemic agents to eradicate the B cell clone that is producing them (see 'Therapies directed at the pathogenic process' below); polyclonal cold agglutinins associated with infections resolve spontaneously in most cases. ●Structure - Molecular characterization of cold agglutinins has demonstrated other features of their structure. As an example, most cold agglutinin heavy chains appear derived from a restricted set of variable domains. Out of approximately 100 possible V(H) genes available, nearly all antibodies of I, i, or j (I and i) specificity use a single V(H) gene (IGHV4-34; formerly called VH4-21) [18-22]. Monoclonal IGHV4-34 gene rearrangement was also seen in eight of eight samples from a study discussed below [23] (see 'Primary CAD-associated lymphoproliferative disorder' below). This may make them easier to identify in the laboratory. The IGHV4-34 variable region is also used by clinically important IgM antibodies against other antigens such as other blood group antigens, deoxyribonucleic acid (DNA; in systemic lupus erythematosus [SLE]), and endotoxin [24-26]. Additional studies using mutagenesis or crystallography have determined the specific amino acid residues responsible for binding to polysaccharide antigens [27,28]. ●Binding properties - Cold agglutinins bind weakly to RBCs at temperatures approaching body temperature and more strongly at lower temperatures. This is because the binding of cold agglutinins to the carbohydrate antigens such as "I" and "i" occurs predominantly through weak bonds such as hydrogen bonds and van der Waals forces rather than through ionic bonds. This weak reaction may be due to the nature of both the antigen and the antigen-binding site on the antibody, both of which are very restricted in their chemistry. These weak forces are made stronger by reduction in ambient temperature, which has the effect of reducing spontaneous Brownian movement; this feature of binding accounts for the cold-reactivity of cold agglutinins. This property of certain antibodies associated with hemolytic anemia that caused them to have a strong interaction with RBCs below core body temperature was the basis for the original description of these antibodies as cold agglutinins [29]. Primary CAD-associated lymphoproliferative disorder - Cold agglutinin-mediated autoimmune hemolytic anemia (AIHA) without an underlying disorder such as a viral infection or lymphoid disorder is referred to as primary CAD. (See 'Terminology and distinction among syndromes' above.) Despite the lack of an underlying malignancy, most cases of primary CAD produce a monoclonal cold agglutinin, suggesting a clonal proliferation of cells from a lymphoproliferative disorder. The term "CAD-associated lymphoproliferative disorder" has been proposed to describe this entity [4,21]. Previously, we referred to it as a "benign monoclonal variant" to distinguish it from overt lymphoma or other lymphoproliferative disorders. In 2022, CAD was recognized as a distinct lymphoid neoplasm in the 5th edition of the World Health Organization (WHO) classification of hematolymphoid neoplasms [30-32]. Bone marrow histology in cold agglutinin disease (CAD)-associated lymphoproliferative disorder Picture 2 The nature of this lymphoproliferative disorder was investigated in a study of 54 individuals with CAD who did not have evidence of an extramedullary lymphoma (none had lymphadenopathy, splenomegaly, or abnormal lymphocytes in the peripheral blood) in which a group of pathologists analyzed bone marrow samples using a standardized panel of flow cytometry, immunohistochemistry, and mutational analysis (picture 2) [23,33]. Major findings included: ●The most common morphologic finding was a lymphoid infiltration of nodular B cell aggregates, seen in 40 of the 54 (74 percent); the remaining 14 had scattered B cells (picture 2). Mature plasma cells were sometimes seen surrounding the aggregates as well as throughout the bone marrow, but the number of plasma cells generally was not increased (range, 2 to 10 percent of nucleated cells). Immunophenotyping demonstrated that the lymphocytes were mostly B cells expressing IgM with a kappa light chain, and the plasma cells expressed IgM with kappa light chains. The predominant immunophenotype was positive for CD19, CD20, CD22, CD79b, and FMC7; CD23 was negative and CD5 was seen in less than one-half of the cases. In the 14 individuals who did not have lymphoid aggregates, flow cytometry on blood or bone marrow demonstrated a monoclonal population of B cells with similar features. ●In contrast to lymphoplasmacytic lymphoma (LPL; the underlying bone marrow finding in Waldenstrom macroglobulinemia [WM]), there was no characteristic LPL morphology; there was no increase in mast cells, paratrabecular growth, or fibrosis; and the testing for the MYD88 L265P mutation, commonly seen in LPL, was negative in all 17 cases tested. (See "Clinical manifestations, pathologic features, and diagnosis of lymphoplasmacytic lymphoma".) ●Although the immunophenotype was similar to extranodal or nodal marginal zone lymphoma, none of the patients had extramedullary disease. Separate studies evaluating genetic changes have found the following: ●Analysis of selected genes in B cells isolated from the bone marrows of 16 individuals with primary CAD (using exome sequencing of bone marrow-derived B cells in six and targeted sequencing of selected genes in the remaining 10) identified variants in KMT2D in 11 (69 percent) and variants in CARD11 in five (31 percent); four of these also had a KMT2D variant [4]. Inactivating KMT2D mutations are also seen in certain lymphomas. Use of histone deacetylase (HDAC) inhibitors in the treatment of these lymphomas, as well as in Kabuki syndrome (germline pathogenic variant in the KMT2D gene) is under study. ●Cytogenetic analysis of 15 samples of bone marrow-derived B cells identified complete or partial gain of chromosome 3 in 14 (93 percent), along with gain of chromosome 12 or 18 in 11 (73 percent) [34]. These changes are similar to those seen in marginal zone lymphoma (MZL). Although numbers were small, chromosome 18 gains appeared to be associated with decreased response to therapy, also similar to MZL. ●Expression of the CR1 gene, which encodes complement receptor 1 (CR1), was reported to be 11-fold downregulated in CAD clonal B cells [35]. The likelihood of progression to a malignant lymphoid neoplasm is unknown, but in most cases, the cold agglutinin persists without change for a number of years. The frequency of transformation to an aggressive lymphoma is very low (probably 3 to 4 percent over 10 years) [12,36]. Mechanism of hemolysis - Hemolysis in CAD is primarily extravascular and mediated by complement. The following sequence of events is thought to be most typical [17,37,38]: ●The IgM cold agglutinin binds to its cognate antigen (usually "I" or "i") on the surface of RBCs in sites of the body where the temperature is low enough to be in the thermal range of the antibody (eg, acral areas, especially with cold ambient temperatures). (See 'RBC antigens' above and 'Cold agglutinins' above.) ●The bound IgM recruits components of the classical pathway of complement, such as C1, C4, and C2 [39]. (See "Complement pathways", section on 'Classical pathway'.) ●C1-esterase activates C4 and C2, leading to production of the C3 convertase, which cleaves C3 to C3a and C3b, as illustrated in the figure (figure 1). (See "Complement pathways", section on 'Classical pathway'.) ●C3b-coated RBCs are phagocytosed by macrophages in the reticuloendothelial system (ie, extravascular hemolysis), predominantly Kupffer cells in the liver [40]. (See "Diagnosis of hemolytic anemia in adults", section on 'Extravascular hemolysis'.) ●Phagocytes tend to engulf the entire cell rather than a portion of the cell membrane, as occurs in phagocytosis mediated by IgG. This may explain the absence of spherocytosis in CAD (or a relatively less impressive spherocytosis), compared with warm autoimmune hemolytic anemia (AIHA). (See 'CBC, blood smear, and hemolysis testing' below.) On the remaining circulating RBCs (ie, those that are not phagocytosed), IgM dissociates upon warming, but C3b remains attached. Surface C3b undergoes cleavage to C3d, which can be detected by the direct antiglobulin (Coombs) test [38]. A positive Coombs test for complement is one of the initial findings that suggests CAD, as discussed below. (See 'CBC, blood smear, and hemolysis testing' below.) Typically, complement inhibitors such as CD55 and CD59 on the RBC surface prevent the classical complement pathway from activating the terminal cascade, in which the membrane attack complex (MAC; C5b-9) lyses the cells intravascularly. However, when hemolysis is especially brisk (eg, with concomitant infection, surgery, or other inflammatory states), a component of intravascular hemolysis may occur [38]. In these cases, patients may have hemoglobinuria, which occurred in 15 percent of patients in one series [37]. In other rare cases, an IgG warm-reactive antibody may accompany the IgM cold agglutinin (so-called "mixed" autoimmune hemolytic anemia); this may lead to more severe hemolysis including an intravascular component [41,42]. (See 'CBC, blood smear, and hemolysis testing' below.) Studies of the in vitro properties of cold agglutinins in several patients with CAD have determined that the severity of hemolysis correlated most closely with properties of the antibody (eg, avidity for RBC membrane, ability to fix complement, thermal amplitude) rather than cold agglutinin titer [16,40,43,44]. EPIDEMIOLOGY Primary CAD is rare. In retrospective reviews from Nordic countries, the incidence has been estimated at approximately 1 to 1.8 per million and the prevalence at approximately 13 to 16 per million [12,45]. A series that included nearly all affected individuals in Norway and Lombardy (North Italy) found prevalences of approximately 20 per million and 5 per million, respectively, suggesting a fourfold higher prevalence in colder climates; the mean temperature in Norway is 7°C colder than North Italy [36]. Studies have also demonstrated a slightly higher prevalence in females and a median age of diagnosis in the late 60s to early 70s. (See 'Clinical manifestations' below.) CAD is significantly less common than warm autoimmune hemolytic anemia (warm AIHA), accounting for approximately one-fifth to one-quarter of patients with AIHA in retrospective series [42,46]. The prevalence of secondary cold agglutinin syndrome in individuals with underlying infection or lymphoid malignancies estimated from case series includes: ●In 496 individuals with M. pneumoniae infection in Denmark, 407 (82 percent) had in vitro evidence of cold agglutinins; however, these were not associated with clinical symptoms or hemolysis, and it is likely that the majority of cold agglutinins were clinically silent [47]. ●In 217 individuals with Waldenstrom macroglobulinemia (WM), 5 percent had cold agglutinins, but only 1.5 percent had hemolysis [48]. ASSOCIATED DISORDERS Causes of secondary cold agglutinin syndrome (CAS) Table 1 When cold agglutinins are due to an underlying condition such as those listed in the table and discussed below (table 1), the syndrome is referred to as secondary cold agglutinin syndrome (CAS). (See 'Terminology and distinction among syndromes' above.) Management is discussed below. (See 'Therapy directed at the underlying condition (CAS)' below.) Likelihood of an associated disorder - The likelihood that a person with cold agglutinin-mediated autoimmune hemolytic anemia (AIHA) has an underlying disorder depends on their age and the extent of the evaluation performed. Younger patients may be more likely to have an underlying infection or autoimmune disorder, and older individuals (eg, >60 years of age) may be more likely to have a lymphoid (B cell or plasma cell) malignancy such as aggressive non-Hodgkin lymphoma or Waldenstrom macroglobulinemia (WM). Most patients with no evidence of lymphoma will have a monoclonal cold agglutinin. Detection of a clonal disorder will be a matter of sensitivity as well as correct handling of samples. Most if not all of these individuals have a low-grade lymphoproliferative disorder responsible for the production of a monoclonal cold agglutinin and have primary CAD [49]. (See 'Primary CAD-associated lymphoproliferative disorder' above.) Although cold agglutinins have been reported in individuals with solid tumors, this likely represents an incidental association rather than a causal relationship [50]. Infections (especially Mycoplasma and EBV) - Cold agglutinins regularly occur during the course of two infections: ●M. pneumoniae (primary atypical pneumonia) [51-54] ●Epstein-Barr virus (infectious mononucleosis) [55] The 2025 MyCOLD study described characteristics of secondary cold agglutinin syndrome in 60 adults hospitalized with documented M. pneumoniae infections [54]. Relevant features included: ●CAS was diagnosed a median of 10 days (range 6 to 15) after the first symptoms of M. pneumoniae infection. ●Median hemoglobin was 6.9 g/dL. ●Transfusions were administered to 72 percent. ●Venous thromboembolism (VTE) occurred in 17 percent, including pulmonary embolism (PE) in 13 percent. ●Intensive care unit (ICU) care was used in 45 percent. ●Two individuals died (one from sepsis and one from PE). Compared with a contemporaneous study of a larger group of individuals admitted to hospital with M. pneumoniae infection (not necessarily CAS associated), the median hemoglobin of the MyCOLD patients was lower and the rate of PE in the MyCOLD patients was >6-fold higher [54,56]. Case reports have described cold agglutinins associated with other viral infections such as human immunodeficiency virus (HIV), rubella virus, influenza viruses, coronavirus disease 2019 (COVID-19), or varicella-zoster virus (chickenpox) [47,57-60]. Not all individuals with these infections who develop cold agglutinins will have clinically significant hemolysis. For those who do, it usually occurs approximately two weeks after onset of the primary infection, diminishes as the infection begins to resolve, and is gone within two to three months. Autoimmune disorders - Cold agglutinins have been described in individuals with autoimmune disorders such as systemic lupus erythematosus (SLE) and rheumatoid arthritis [61,62]. Lymphoproliferative disorders - The association with B cell or plasma cell lymphoproliferative disorders has been illustrated in several case series. As examples: ●In a 2020 series of 232 patients with primary CAD, the following clonal lymphoproliferative disorders were identified [36]: -CAD-associated lymphoproliferative disorder - 27 percent -Lymphoplasmacytic lymphoma (the lymphoma seen in Waldenstrom macroglobulinemia [WM]) - 14 percent -Marginal zone lymphoma - 4 percent -Small lymphocytic lymphoma - 4 percent -Unclassified lymphoproliferation or reactive lymphocytosis - 18 percent The remaining 31 percent were classified as having no bone marrow lymphoproliferation [36]. Following centralized biopsy review by pathologists with experience in CAD pathology, however, the percentage of patients with identifiable CAD-associated lymphoproliferative disorder increased to 76 percent; percentages of patients diagnosed with other lymphoproliferative disorders decreased correspondingly, while only 13 percent had no histopathologic signs of clonal lymphoproliferation. ●In a 2013 series of 89 patients diagnosed with CAD (median age, 65 years), lymphoid disorders were present in approximately 78 percent [37]: -Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) - 47 percent -Other non-Hodgkin B cell lymphoma - 9 percent -Unspecified lymphoproliferative disorder - 9 percent -Chronic lymphocytic leukemia (CLL) - 4 percent ●In a 2014 series of 20 patients with CAD, all had a clonal lymphoproliferative disorder [49]. Cold agglutinin-mediated hemolytic anemia associated with a clinically overt B cell lymphoma is now referred to as a separate entity, (secondary) cold agglutinin syndrome (CAS) [2,63,64]. (See 'Terminology and distinction among syndromes' above.) CLINICAL MANIFESTATIONS Overview of typical findings - The mean age at presentation of CAD is in the mid to late 60s, with a broad range (30s to 90s) [12,36,37]. In many cases, individuals with circulating cold agglutinins may be unaware of the presence of these antibodies unless or until they are exposed to cold temperatures that enhance antibody binding to red blood cells (RBCs). In countries with cool or temperate climates, CAD is diagnosed more frequently during the cold seasons [65]. However, when the disease is diagnosed, clinical and hematologic manifestations seem to persist year-round [66]. Cases of catastrophic hemolysis and organ failure have been described in cardiac surgery involving hypothermia (eg, for cardiopulmonary bypass) [67]. On the other hand, it is important to emphasize that not all individuals with demonstrable cold agglutinins have a cold agglutinin-related disease. In one series, for example, cold agglutinins were found in 0.3 percent of individuals with unrelated disorders [68]. The largest published series, involving 232 affected individuals, reported the following likelihoods of common findings [36]: ●Anemia (median hemoglobin, 9.5 g/dL) - 90 percent (compensated hemolysis in the remainder) ●Hemolytic markers (high lactate dehydrogenase [LDH] and bilirubin, low haptoglobin) - approximately 90 percent each ●Cold-induced symptoms (mostly acrocyanosis) - 52 percent More severe cold-induced symptoms such as Raynaud phenomenon or ulceration were seen in a smaller proportion. Fatigue is a well-recognized symptom that may be caused by the anemia as well as by complement activation alone, although the exact frequency is unknown [69]. Transfusions were given, either preceding diagnosis or during follow-up, in 38 to 47 percent [36]. During follow-up, 3.4 percent developed diffuse large B cell lymphoma (DLBCL). (See 'Lymphoproliferative disorders' above.) Cold-induced symptoms (eg, acrocyanosis and Raynaud phenomenon) - Cold-induced symptoms in the acral areas are extremely common in CAD, affecting approximately 90 percent of individuals who live in colder climates such as in Scandinavia [12,36]. These symptoms can range from mild to disabling and include the following: ●Acrocyanosis (dark purple-to-gray discoloration of the skin in acral areas such as fingertips, toes, nose, and ears) Livedo reticularis in cold agglutinin disease Picture 3 ●Livido reticularis (a blanchable, patchy, reticulated vascular pattern on the skin with a red-blue or violaceous color) (picture 3) Raynaud phenomenon Picture 4 ●Raynaud phenomenon (sharply demarcated color changes of the skin of the digits) (picture 4) ●Cutaneous ulceration or even necrosis in severe cases [70-73] ●Pain or discomfort on swallowing cold food or liquids These symptoms are related to RBC agglutination by IgM that bind to their surface in the cold (see 'Cold agglutinins' above). They disappear upon warming, and there is often little or no reactive hyperemia, such as sometimes seen in the reperfusion phase of Raynaud phenomena. (See "Clinical manifestations and diagnosis of Raynaud phenomenon", section on 'Clinical features'.) According to a retrospective study from a tertiary referral center, there seems to be a statistically significant but not invariable association between cold-induced circulatory symptoms in CAD and concomitant cryoglobulin activity in serum [74]. Probably, this can be attributed to different properties of the same cryoprotein. While this association should be confirmed in a larger study of unselected CAD patients, it might be relevant to test for cryoglobulins in patients with marked circulatory symptoms. (See 'Testing for underlying disorders' below and "Overview of cryoglobulins and cryoglobulinemia", section on 'Overview of clinical presentation and disease associations'.) Hemolytic anemia (Coombs-positive for complement) - Hemolysis (extravascular) is common in CAD. The severity can range from compensated hemolysis without anemia to severe hemolytic anemia requiring transfusion [9,36]. Some individuals have chronic compensated hemolytic anemia with episodes of more severe anemia due to increased hemolysis precipitated by cold temperatures or inflammatory responses. ●Episodes of hemolysis may be precipitated by exposure to colder ambient temperatures, as illustrated in a case report of a road worker with CAD who was outside during the days and had clearly documented seasonal hemolysis [75]. ●Episodes of hemolysis may also be exacerbated by febrile or other acute illnesses, including SARS-CoV-2 infection [76]. Such acute exacerbations are illustrated in a one-year prospective study of an individual who was generally in good health but developed hemolysis several times during a one-year period of observation that correlated with episodes of the common cold, pneumonia, and hip fracture [77]. According to larger retrospective studies, at least 70 percent of CAD patients have experienced acute phase reaction-induced exacerbations [12,36]. Median hemoglobin levels in the larger case series are approximately 9 to 10 g/dL, with some individuals in the normal range and others as low as 4.5 g/dL [12,36,37]. In a large series of 232 individuals, 25 to 30 percent had a hemoglobin <8 g/dL [36]. Symptoms attributable to anemia may occur, often in proportion to the severity of the anemia and the rapidity of its development. These may include exertional dyspnea, dyspnea at rest, varying degrees of fatigue, and signs and symptoms of the hyperdynamic state. Some individuals may develop jaundice or mild splenomegaly related to hemolysis. Laboratory findings are consistent with autoimmune, extravascular hemolysis mediated by the classical complement activation pathway. (See 'CBC, blood smear, and hemolysis testing' below.) Fatigue - Many patients with CAD experience fatigue, which does not seem to be exclusively related to the degree of anemia but can also be caused directly by activation of the complement system with generation of proinflammatory, soluble split products [1,3,69,78,79]. The exact frequency has not been determined. Venous thromboembolism - In a series of 72 individuals diagnosed with CAD from Denmark, an increased rate of venous thromboembolism (VTE) was observed as compared with age- and sex-matched controls [45]. The risk was not statistically significant and there were some methodology issues. A significant risk of VTE has been demonstrated, however, in subgroups with severe hemolysis [80]. A retrospective study involving a cohort of 608 individuals diagnosed with CAD from an insurance-based registry and nearly 6000 matched controls recorded thromboembolic events during a 10-year period (venous and arterial) in 30 percent of those with CAD versus 18 percent of controls (adjusted hazard ratio [HR] 3.1, 95% CI 2.24-4.30) [81]. A possible risk of arterial thrombosis is more controversial. A review of 60 individuals with mycoplasma-associated cold agglutinin syndrome reported VTE in 10 (17 percent) [54]. (See 'Infections (especially Mycoplasma and EBV)' above.) We do not routinely administer prophylactic anticoagulation to reduce the risk, but anticoagulation should be considered in acute exacerbations and if additional risk factors are present [36]. DIAGNOSTIC EVALUATION When to suspect CAD - Delays in diagnosis are common, with a delay of one or more years between symptom onset and diagnosis in many cases [36,37]. Evaluation of autoimmune hemolytic anemia (AIHA) to determine the type of immune hemolysis Algorithm 1 Any patient with autoimmune hemolytic anemia (AIHA) should have a sufficient diagnostic workup to establish the subtype, including the possibility of CAD, as summarized in the figure (algorithm 1). (See "Diagnosis of hemolytic anemia in adults".) In particular, primary CAD or secondary cold agglutinin syndrome (CAS) may be suspected in an individual with cold-induced symptoms (eg, pain and discomfort in the extremities with exposure to cold or on swallowing cold liquids or foods). CAD or CAS may also be suspected in a person with unexplained hemolytic anemia or red blood cell (RBC) agglutination in a cooled blood collection tube or on the peripheral blood smear (table 2). A clue to the latter may be a very high mean corpuscular volume (MCV), a spurious result caused by RBC agglutination. The suspicion for secondary CAS is increased in the setting of an infectious disease, autoimmune syndrome, or lymphoproliferative disorder (table 1). (See 'Associated disorders' above.) CBC, blood smear, and hemolysis testing - The typical diagnostic approach in any suspected hemolytic anemia generally starts with a complete blood count (CBC) and review of the RBC indices and/or the peripheral blood smear. This may be followed by testing for hemolysis including haptoglobin, lactate dehydrogenase (LDH), indirect bilirubin, and direct antiglobulin (Coombs) testing (DAT). Findings consistent with CAD include the following (algorithm 1): ●CBC - Anemia (may be absent if hemolysis is mild and/or reticulocytosis is sufficient to compensate). -The MCV may be low, normal, or high depending on the degree of reticulocytosis and RBC agglutination. -Spurious macrocytosis can also occur if the sample is cooled during processing or when it passes through the automated analyzer [82,83]. -The white blood cell (WBC) count and platelet count are typically normal, although there may be leukocytosis or leukopenia if there is an infection or bone marrow disorder. -If agglutination takes place in the CBC sample prior to analysis, the RBC count may be artifactually low due to microaggregates, and there may be an inappropriately high MCV, depending on the type of analyzer. These abnormal results resolve if the sample is re-run after pre-warming [84]. Collection tube and high- and low-power views of the blood smear in a patient with Mycoplasma-associated cold agglutinin syndrome Picture 5 ●Blood smear - RBC agglutination (picture 1) may be apparent (occasionally this can be seen in the collection tube (picture 5)); spherocytes may be present but are usually not abundant. ●Reticulocyte count - Usually, the reticulocyte count is increased if there is ongoing (chronic) hemolysis. The reticulocyte count may be normal if hemolysis has just occurred and there has been insufficient time for reticulocytes to appear in the peripheral blood; if there is an underlying bone marrow disorder that interferes with compensatory erythropoiesis; or if the autoantibody binds to RBC precursors as well as mature RBCs. ●LDH, bilirubin, haptoglobin - When hemolysis is present, the LDH and bilirubin are increased and the haptoglobin is decreased or absent. ●Coombs test - The direct Coombs test (DAT) is positive for the complement component C3d and generally negative for immunoglobulin; a polyspecific Coombs test will be positive. If an IgG antibody accompanies the cold agglutinin, the Coombs test may also be weakly positive for IgG; this has been reported in up to one-quarter of patients [12,37]. Not all RBC antibodies cause hemolysis, and an A positive DAT in the absence of hemolysis is not sufficient to make the diagnosis of CAD [9]. ●Complement levels (not helpful) - Complement C3 and, in particular, C4 levels are often reduced, reflecting a continuous consumption [12]. However, serum complement levels generally are not helpful in the evaluation for CAD, as they are relatively nonspecific and may depend on the patient's clinical status. Antibody titer and thermal amplitude - Cold agglutinin titer should be measured in all patients with suspected CAD (algorithm 1); thermal amplitude is generally restricted to complex management cases. ●Titer - The cold agglutinin titer reflects the strength (concentration and avidity) of the antibody. Titer is determined by testing serial dilutions of patient serum for their ability to agglutinate RBCs. The titer is the highest dilution at which cold-induced agglutination of RBCs occurs. Typical cold agglutinin titers in CAD are quite high. The accepted threshold for diagnosis is 64, and most experts consider a titer above 512 to be clinically significant; in many cases the titer is greater than 2048 [37]. Titers <64 lower than this are very unlikely to be clinically significant; up to 95 percent of healthy blood donors in one study had cold agglutinin titers -4 [85]. ●Thermal properties - The cold agglutinin thermal range reflects the temperature range over which the antibody will bind to the RBC antigen. The thermal amplitude (TA) is the highest temperature at which the antibody will bind the antigen. Most clinically significant cold agglutinins have a thermal amplitude that exceeds 28 to 30°C [38]. TA is more important for clinical manifestations than titer but more difficult to measure in the laboratory [9]. Thus, we typically obtain TA testing once at the initial assessment to determine its clinical importance, but we do not use it to guide therapy. TA testing is especially important for complex cases in which initial testing is indeterminate or for surgical planning for individuals undergoing procedures with planned cardioplegia, so that the patient's body temperature can be maintained above the TA. The most important reading for the TA is the presence of agglutination at body temperature. Importantly, care must be taken in collecting blood for cold agglutinin analysis. The specimen must be maintained at 37 to 40°C until the clot has formed and retracted and the serum has been removed; otherwise, the cold agglutinin may precipitate and be inadvertently removed from the sample during serum preparation. Diagnosis - Generally accepted diagnostic criteria include the following three features [9,86,87]: ●Evidence of hemolysis (eg, high reticulocyte count, high LDH, high indirect bilirubin, low haptoglobin) ●Positive direct antiglobulin (Coombs) test for C3d only (or, in a minority, C3d plus weak IgG) ●Cold agglutinin titer of -64 at 4°C Caveats about sample handling are noted above. (See 'Antibody titer and thermal amplitude' above.) Testing for underlying disorders - Evaluation for an underlying disorder that could be responsible for cold agglutinins is appropriate in most individuals (table 1), especially older adults and those who have evidence of an infectious, autoimmune, or lymphoproliferative disorder [9]. (See 'Associated disorders' above.) In some cases, a thorough history and physical examination is sufficient. Additional studies (laboratory testing and/or radiologic imaging) such as the following are often indicated: ●Infection - Testing for an infectious disorder is appropriate in those with fever and/or respiratory symptoms, particularly if the duration of symptoms is short. Testing for infectious mononucleosis is especially relevant in a child or young adult. Testing for mycoplasma is especially relevant in an individual with atypical pneumonia. (See "Infectious mononucleosis" and "Mycoplasma pneumoniae infection in children", section on 'Diagnosis' and "Mycoplasma pneumoniae infection in adults".) ●Autoimmune disorder - Testing for an autoimmune disorder is reasonable in those with arthralgias or arthritis, malar rash, or cytopenias. This may include serologies for systemic lupus erythematosus (SLE) or others depending on the clinical presentation. (See "Systemic lupus erythematosus in adults: Clinical manifestations and diagnosis", section on 'Laboratory testing'.) ●Lymphoproliferative disorder or lymphoid malignancy - Testing for a lymphoproliferative disorder or lymphoid malignancy (eg, non-Hodgkin lymphoma or Waldenstrom macroglobulinemia [WM]) is done if there is weight loss, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, lymphocytosis, and/or cytopenias; in an older individual without evidence of infection or autoimmune disease; or in any patient with chronic hemolysis from a cold agglutinin. Details of testing are presented separately. (See "Laboratory methods for analyzing monoclonal proteins" and "Clinical presentation and initial evaluation of non-Hodgkin lymphoma" and "Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of Waldenstrom macroglobulinemia".) Most individuals who have chronic primary CAD likely have a very indolent lymphoproliferative disorder in the bone marrow, especially those with a kappa-restricted IgM cold agglutinin with a high titer. Details of the immunophenotype and genetic changes are discussed above. (See 'Cold agglutinins' above and 'Primary CAD-associated lymphoproliferative disorder' above.) It might be helpful to test for cryoglobulins in selected patients with marked circulatory symptoms. (See 'Cold-induced symptoms (eg, acrocyanosis and Raynaud phenomenon)' above and "Overview of cryoglobulins and cryoglobulinemia", section on 'Diagnostic approach'.) The results of this evaluation have important implications for therapy: ●Most cold agglutinins that are associated with infections or autoimmune disorders are likely to be polyclonal and to resolve spontaneously with resolution of the infection (which may include antibiotic therapy) or treatment of the autoimmune disorder. These patients can be advised to avoid cold temperatures until they recover. (See 'Cold avoidance' below.) In severe cases with significant hemolytic anemia, patients must be monitored closely until the hemolysis has resolved. It is possible that treatments directed at the reticuloendothelial clearance of the cold agglutinins (eg, glucocorticoids, splenectomy) may be somewhat effective, especially if there is mixed warm and cold autoimmune hemolytic anemia (AIHA). ●Cold agglutinins associated with lymphoid malignancies or chronic CAD associated with a lymphoproliferative disorder in the bone marrow are very likely to be monoclonal and will not resolve spontaneously or respond to glucocorticoids or splenectomy. If these individuals have significant hemolysis, treatment will require a therapy to eradicate the clone of cells producing the cold agglutinin. (See 'Therapies directed at the pathogenic process' below.) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Comparison of paroxysmal cold hemoglobinuria, cold agglutinin disease, and cryoglobulinemia Table 2 The differential diagnosis of CAD and secondary cold agglutinin syndrome (CAS) includes other causes of cold-induced symptoms and other hemolytic anemias. The table summarizes differences among the antibody-mediated conditions that are activated by cold temperature (table 2). ●Cold-induced symptoms - Other causes of cold-induced symptoms include primary Raynaud phenomenon, Raynaud phenomenon associated with other underlying disorders, and cryoglobulinemia. -Primary and other secondary Raynaud phenomenon - Raynaud phenomenon can be caused by a number of conditions including CAD and secondary CAS. Unlike patients with CAD or secondary CAS, individuals with these other disorders have no evidence of a cold agglutinin on the blood smear or laboratory testing, and in many cases, these individuals do not have autoimmune hemolytic anemia (ie, they have a negative Coombs test). Evaluation of Raynaud phenomenon is discussed separately. (See "Clinical manifestations and diagnosis of Raynaud phenomenon".) -Cryoglobulinemia - Cryoglobulins are immune complexes that form in cold temperatures and can cause a number of findings including arthralgias, purpura, skin ulcers, glomerulonephritis, or peripheral neuropathy. Like CAD or secondary CAS, individuals with certain types of cryoglobulinemia (especially type I and mixed cryoglobulinemias) can have cold-induced Raynaud phenomenon, and they may have a history of an infection (often, hepatitis C virus [HCV]), a monoclonal gammopathy, or an autoimmune disorder. Unlike patients with CAD or secondary CAS, individuals with cryoglobulinemia have no evidence of a cold agglutinin on laboratory testing, and in many cases these individuals do not have autoimmune hemolytic anemia (AIHA; ie, they have a negative Coombs test). (See "Overview of cryoglobulins and cryoglobulinemia" and "Mixed cryoglobulinemia syndrome: Clinical manifestations and diagnosis".) Patterns of direct antiglobulin (direct Coombs) test in autoimmune hemolytic anemias Table 4 ●Hemolytic anemia - Other causes of hemolytic anemia include warm AIHA, drug-induced hemolytic anemia, hemolytic transfusion reactions (HTRs), and paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH). Differences in the findings of direct antiglobulin testing (DAT; Coombs testing) in these conditions are summarized in the table (table 4). -Warm AIHA and drug-induced hemolytic anemia - Warm AIHA is the most common type of immune hemolytic anemia. Like CAD or secondary CAS, in warm AIHA and some forms of drug-induced hemolysis, there is usually evidence of extravascular immune hemolysis (eg, high lactate dehydrogenase [LDH] and indirect bilirubin, low haptoglobin, increased reticulocyte count, positive Coombs test). Unlike CAD or secondary CAS, in warm AIHA and drug-induced hemolytic anemia, there are usually no cold-induced symptoms, the Coombs test is positive for IgG rather than complement, and the blood smear shows spherocytes but no red blood cell (RBC) agglutination (table 4). (See "Warm autoimmune hemolytic anemia (AIHA) in adults" and "Drug-induced hemolytic anemia".) -Paroxysmal cold hemoglobinuria - PCH is a cold-induced autoimmune hemolytic anemia associated with an IgG antibody, usually with anti-P specificity; a positive Donath-Landsteiner test; and, frequently, a recent history of a viral infection. The Coombs test may be positive for bound complement, but the cold agglutinin titer is, at most, only moderately elevated (ie, <160). (See "Paroxysmal cold hemoglobinuria".) -Hemolytic transfusion reactions - HTRs can be acute or delayed. Both types of HTRs are caused by alloantibodies that react with antigens on the transfused RBCs. Like CAD and secondary CAS, HTRs can show findings of immune hemolysis. Unlike CAD and secondary CAS, HTRs do not have cold-induced symptoms or red cell agglutination, and laboratory evaluation of an HTR will reveal the relevant RBC antigen in the transfused unit. (See "Hemolytic transfusion reactions".) MANAGEMENT Initial treatment of primary cold agglutinin disease (CAD) Algorithm 2 Overview of the approach to treatment - The flowchart summarizes an initial approach to treatment (algorithm 2). Key points include: ●Indications for treatment - Not all individuals with cold agglutinins have clinical manifestations, and asymptomatic patients have not been shown to benefit from therapy. We consider symptomatic anemia, significant fatigue, or bothersome circulatory symptoms as indications for treatment [1,88]. ●Goals of treatment - Treatment aims to minimize symptoms, maintain an acceptable hemoglobin level, and, if required, address underlying disorders [9,89]. In a retrospective series of 232 individuals, 175 (76 percent) had received CAD-directed medical therapy, whereas the remaining 24 percent were treated with supportive/symptomatic care alone [36]. Therapy for specific types of symptoms includes: ●Cold-induced symptoms - The main therapy is avoidance of cold temperatures (see 'Cold avoidance' below). For those with chronic or severe symptoms and a monoclonal cold agglutinin, therapy directed at the underlying clone is usually appropriate. (See 'Therapies directed at the pathogenic process' below.) ●Anemia - Compensated hemolysis or hemolysis with mild, stable anemia may not require specific treatment. For individuals with severe or symptomatic anemia, red blood cell (RBC) transfusions can be given, and plasmapheresis may be used as a temporizing measure. Therapy to reduce antibody production is indicated in these individuals. (See 'Emergency and supportive therapies for anemia' below and 'Therapies directed at the pathogenic process' below and 'Anti-complement therapies' below.) ●Underlying disorders - Management is individualized according to the specific disorder and patient's clinical status. If no underlying disorder is found in an individual with chronic CAD, the disorder is presumed to be due to a low-grade lymphoproliferative disorder (ie, a very indolent clone that may or may not progress to a lymphoid malignancy), and antibody production is usually targeted with a rituximab-containing regimen. (See 'Associated disorders' above and 'Therapies directed at the pathogenic process' below.) Patients with CAD requiring therapy should be considered for inclusion in prospective trials if available. Cold avoidance - Cold avoidance is used to reduce cold-induced symptoms and hemolysis. Ambulatory patients - Avoidance of cold demands constant vigilance to avoid cold rooms or environments, cold water (eg, in public sinks), and cold liquids that may be served in public restaurants. Space heaters may be necessary to keep room temperature at adequate levels. Outdoors (or in cold indoor spaces), warm clothing should protect acral areas; this includes warm shoes, stockings, gloves, and scarves or earmuffs that protect the extremities, nose, and ears. It may be useful to avoid cold foods or liquids if these cause symptoms. Some individuals who live in cold parts of the world may be able to spend colder months in a more temperate region. Accommodations should be made for those with jobs that include cold exposure. Hospitalized patients - Avoidance of cold is especially important during hospitalization and surgery, when the affected individual may have less control over their ambient temperature and the temperature of intravenous solutions [9]. ●Cold infusions should be avoided [1,3]. Electrolyte solutions or medications that can be infused slowly should be at room (not refrigerator) temperature before infusion, and the patient should be kept warm. For blood transfusion, the patient and the extremity used for infusion should be kept warm, and the use of an in-line blood warmer is advised. (See 'Transfusions' below.) ●Space heaters and blanket should be provided as needed, and liquids without ice should be available for drinking. ●Fever should be treated with antipyretics and prompt treatment of infections rather than with cooling blankets [90]. ●If any hypothermic surgical procedures are required, advance multidisciplinary planning should include input from the consulting hematologist, laboratory medicine service, anesthesiologist, and surgeon regarding precautions to prevent acute hemolytic crisis in the operating room. (See "Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in patients with cold agglutinin disease", section on 'Cold agglutinins versus cold agglutinin disease'.) This may include preoperative testing to characterize the thermal amplitude of the cold agglutinin, plasmapheresis, and/or warm cardioplegia [91-96]. Prophylactic use of eculizumab or sutimlimab in this situation has been described in case reports [97,98]. (See 'Antibody titer and thermal amplitude' above and 'Plasmapheresis or IVIG as a temporizing measure' below and "Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in patients with cold agglutinin disease", section on 'Cold agglutinins versus cold agglutinin disease'.) Emergency and supportive therapies for anemia Complement inhibition - Upstream complement inhibition may be used instead of plasmapheresis in the emergency setting, given the very rapid effect of complement C1 inhibition on hemolysis in CAD and the relatively weak evidence supporting plasmapheresis [69,99]. The C1s inhibiting monoclonal antibody sutimlimab is preferred if available [69]. Even C5 inhibition may be helpful, as cleavage of C5 with terminal complement activation and intravascular hemolysis can be significant in profoundly anemic patients [80]. (See 'Anti-complement therapies' below.) Plasmapheresis or IVIG as a temporizing measure - For critical hemolysis when the delay of several weeks to days before immunosuppressive therapy takes effect is unacceptable, plasmapheresis or intravenous immune globulin (IVIG) may be used (algorithm 2). ●Plasmapheresis - Plasmapheresis is thought to be highly effective in removing cold agglutinins because these are almost always IgM antibodies that are distributed almost entirely intravascularly. (See 'Cold agglutinins' above.) There have been no large trials or series to assess the efficacy of plasmapheresis in CAD, but case reports have described reduction of hemolysis and in one case, improvement in severe acrocyanosis [11,100]. Therapeutic apheresis for severe CAD is considered a category II indication by the American Society for Apheresis. (See "Therapeutic apheresis (plasma exchange or cytapheresis): Indications and technology", section on 'ASFA therapeutic categories'.) While plasmapheresis can remove IgM, it does nothing to decrease IgM production and thus must be seen as a temporizing measure to be used only until other therapies become effective. The optimal exchange volume and number of exchange procedures remain unproven; 1 to 1.5 times the plasma volume per exchange seems reasonable [2,87]. Albumin should be used as the exchange fluid instead of plasma, both to avoid exacerbating the disease by providing additional complement as well as to reduce plasma-related adverse effects [77,87]. (See "Therapeutic apheresis (plasma exchange or cytapheresis): Indications and technology", section on 'Replacement fluids'.) The procedure should be performed in a warm environment and precautions taken to prevent cooling, which could exacerbate cold symptoms and hemolysis [101]. Since apheresis does not address the source of antibody production, it is essential that therapy to address the underlying cause is initiated as soon as possible. (See 'Therapies directed at the pathogenic process' below.) If plasmapheresis is performed to prepare a patient for surgery, it should be performed no more than one to two days before the procedure, so that the antibody does not re-accumulate [100]. After removal, the half-life for re-accumulation of the IgM is approximately five days. Cryofiltration apheresis (CFA) is a form of plasmapheresis that allows removal of the cold agglutinins without removal of other plasma proteins, and thus it does not require a replacement fluid such as donor plasma or albumin [102]. This is because the patient's plasma can be separated from red blood cells (RBCs), cooled within the circuit, the precipitated cryoproteins removed using a filter, and the remaining plasma warmed and returned to the patient. In a series of five patients with CAD treated with CFA, two had an excellent response after a single treatment (including one who subsequently underwent coronary artery bypass grafting); the remaining three tolerated the procedure well but their improvement was attributed to other interventions [102]. ●IVIG - There is less experience using IVIG in CAD, and the efficacy has not been well characterized. Transfusions - Transfusions can and should be provided when indicated [1,3]. Some individuals may have mild disease and may only require transfusions during episodes of severe hemolysis precipitated by infection or during the winter months [9,42]. ●Unlike with warm autoimmune hemolytic anemia (AIHA), pretransfusion testing and crossmatching can be performed without interference by the autoantibody, provided the transfusion service is alerted to the presence of the cold agglutinin and cooling of the patient sample is avoided [63]. ●The blood (and any co-administered solutions) should be warmed appropriately prior to transfusion (typically, using a blood warmer to raise the temperature to body temperature) [9,87]. It is important not to heat the blood above 40°C because this will cause thermal hemolysis. (See "Hemolytic transfusion reactions", section on 'Non-immune hemolysis'.) ●The patient should be kept warm, especially in the extremity through which the transfusion is administered. (See 'Hospitalized patients' above.) Erythropoietin - Patients with severe anemia and an inadequate bone marrow response (low reticulocyte count) may benefit from modest doses of erythropoietin (40,000 units subcutaneously once or twice a week), although evidence to support this approach in CAD is based on small retrospective studies [103,104]. Therapies directed at the pathogenic process Indications for anti-B-cell therapy (primary CAD) ●In typical primary CAD, with or without a detectable low-grade bone marrow lymphoproliferative disorder, treatment is indicated for individuals who have symptomatic anemia, considerable fatigue, and/or cold-induced ischemic symptoms interfering with daily living (algorithm 2). Asymptomatic individuals can be followed without drug therapy. Treatment aims at targeting the pathogenic B cell clone in the bone marrow to reduce the production of monoclonal cold agglutinin. Therapy generally involves rituximab in combination or as monotherapy. -For most individuals who require treatment (due to significant hemolytic anemia or cold-induced symptoms), we generally use a rituximab-containing regimen such as rituximab plus bendamustine. (See 'Rituximab-containing regimens' below.) -For individuals for whom a rituximab-containing regimen is ineffective, we use bortezomib. (See 'Bortezomib' below.) -Ibrutinib can also be considered as a second-line B cell targeting therapy, although the effect has only been documented in retrospective studies [36,105]. Therapy directed at the underlying condition (CAS) - For those with cold agglutinin syndrome (CAS) secondary to another condition (table 1), treatment is directed at the underlying condition. Examples include: ●Lymphoma - For an overt lymphoma that requires treatment by itself, such as an aggressive B cell lymphoma, there is no documented therapy apart from appropriate treatment for the specific type of lymphoma. Regimen details are discussed in separate topic reviews. (See "Diffuse large B cell lymphoma: Treatment of limited-stage disease" and "Initial treatment of advanced-stage diffuse large B cell lymphoma" and "Overview of the treatment of chronic lymphocytic leukemia" and "Treatment and prognosis of Waldenstrom macroglobulinemia".) ●Infection - These individuals have a polyclonal cold agglutinin that will resolve spontaneously, typically over two to four weeks following resolution of the infection. Antibiotics or antiviral therapies should be used when indicated, as discussed in separate topic reviews. (See "Mycoplasma pneumoniae infection in adults" and "Infectious mononucleosis".) In a series of adults hospitalized with M. pneumoniae infection and secondary CAS, treatment with glucocorticoids was not associated with improved outcomes; however, the individuals treated with glucocorticoids were sicker at baseline [54]. Thus, benefits of glucocorticoid treatment remain unproven. (See 'Therapies unlikely to be effective (glucocorticoids and splenectomy)' below.) ●Autoimmune disorder - Treatment should be directed at the autoimmune disorder. Rituximab-containing regimens - Rituximab may be used alone or in combination with other agents. We generally individualize decisions about adding a second agent, balancing the toxicity profile and other burdens with the severity of disease. Rituximab plus bendamustine produces high response rates and often complete responses lasting for many years. However, toxicities may be greater than with rituximab monotherapy, limiting use of this combination in frail individuals [9,36]. Rituximab plus fludarabine is more toxic and should be reserved for third-line therapy in selected patients. (See 'Rituximab single agent or with fludarabine' below.) Rituximab plus bendamustine - We generally prefer rituximab plus bendamustine for individuals with chronic primary CAD (algorithm 2), based on high, durable response rates demonstrated in observational studies [3]. (See 'Evidence for efficacy' below.) Rituximab can be given at a dose of 375 mg/m2 on day 1, with bendamustine given at a dose of 90 mg/m2 on days 1 and 2 for four cycles at a 28-day interval. As noted below, we generally give four cycles of therapy. (See 'Monitoring and duration of therapy' below.) It is useful to note that bendamustine plus rituximab is a highly effective combination for Waldenstrom macroglobulinemia (WM), which is one of the lymphoid malignancies most often associated with CAD. This combination was effective in treating CAD in two older patients with WM after multiple courses of other agents were ineffective [106,107]. (See "Treatment and prognosis of Waldenstrom macroglobulinemia", section on 'Bendamustine plus rituximab'.) Rituximab single agent or with fludarabine ●Single agent rituximab - Monotherapy with rituximab is a good option for individuals who cannot tolerate multi-agent regimens (algorithm 2). Typical rituximab doses when used as a single agent are based on those used to treat B cell malignancies (eg, 375 mg/m2 weekly for four weeks) [108,109]. Rituximab can be given at a dose of 375 mg/m2 once weekly for four weeks, with or without interferon alfa at a dose of 5 million units subcutaneously three times per week, starting two weeks before retreatment with rituximab. In a series of 27 patients with CAD treated with this regimen, responses were seen in 54 percent [108]. The median duration of response was 11 months. There were no serious adverse effects. Lower doses of rituximab (eg, 100 mg fixed dose weekly for four weeks) have also been used, but with more frequent failures in CAD than in warm AIHA [110]. ●Rituximab plus fludarabine - Rituximab can be given at a dose of 375 mg/m2 on days 1, 29, 57, and 85, with oral fludarabine 40 mg/m2 on days 1 through 5, 29 through 34, 57 through 61, and 85 through 89. However, given the short-term and long-term toxicities of this regimen, rituximab plus fludarabine should only be used as a third-line therapy after careful consideration [1,2,36,111]. In a prospective study involving 29 patients treated with this regimen (10 of whom were previously treated with single-agent rituximab without a response), responses were seen in 76 percent, with complete responses in 21 percent [111]. The estimated median response duration was in excess of 66 months. Grade 4 hematologic toxicity (absolute neutrophil count <500/microL) occurred in four patients (14 percent), and fludarabine was discontinued or dose-reduced in 13 (45 percent). Cold agglutinin disease long-term treatment Table 5 Monitoring and duration of therapy - Therapy is monitored by following the hemoglobin level, markers of hemolysis (eg, bilirubin, haptoglobin, lactate dehydrogenase [LDH], reticulocyte count), and IgM level. The frequency of testing is individualized depending on the severity of hemolytic anemia. The table summarizes an approach to deciding on subsequent therapy based on initial response (table 5). Responses to rituximab-based combinations can be delayed by several months and can deepen with time. Therefore, we do not continue these therapies beyond four cycles; conversely, we do not stop therapy in patients who have not had a response after three or fewer cycles [36]. Evidence for efficacy - The efficacy of rituximab appears to be reasonable in CAD, although slightly less than in warm AIHA [112]. Randomized trials have not been performed. Case series have reported response rates of more than 50 percent; almost all responses are partial. As examples: ●Evidence for rituximab-containing regimens -In a 2013 retrospective series of 89 patients with CAD treated with a variety of therapies, rituximab-based therapy gave response rates of 83 percent (single agent) and 79 percent (combination therapy) [37]. These rates were higher than many of the other immunosuppressive or cytotoxic agents. -In a 2006 series of 86 patients with CAD treated with a variety of therapies, rituximab was used in 52, with response rates on the order of 67 percent; complete response was more likely with combination therapy than with single-agent rituximab, and rituximab-based therapy was more effective than other immunosuppressive or cytotoxic agents [12]. -Smaller series have reported similar response rates with rituximab, alone or in combination with other therapies [108,109,111-114]. ●Evidence for rituximab plus bendamustine - Observational data show good outcomes with rituximab plus bendamustine and suggest that rituximab plus bendamustine may be less toxic and associated with a higher rate and longer duration of response than rituximab plus fludarabine. -In a prospective study involving 45 patients treated with this regimen, responses were seen in 32 individuals (71 percent), with complete responses in 18 (40 percent). Of those who had a response, only three (<10 percent) relapsed after 32 months [114]. Grade 3 neutropenia was seen in 15 patients (33 percent), and infection developed in five (11 percent). The median time to response was 1.9 months (upper range, 12 months), with even longer time to optimal response in some patients. -A follow-up study that included additional individuals showed long-lasting responses [36]. Of 104 patients who received at least one course of rituximab plus bendamustine or rituximab plus fludarabine, rituximab plus bendamustine was associated with the following favorable outcomes: -Higher overall response rate - 78 versus 62 percent -Higher complete response rate - 53 versus 38 percent -Higher response rate at five years - 77 versus 71 percent The median response duration with rituximab plus bendamustine was >88 months. There was a trend towards a higher rate of late-occurring malignancies in patients who received rituximab plus fludarabine (31 percent, versus 9 percent with rituximab plus bendamustine; not statistically significant). Bortezomib - Bortezomib is a proteasome inhibitor used in lymphoid (B cell) malignancies. We would use bortezomib (short course, as described in the study below) in individuals with an underlying B cell or plasma cell disorder such as monoclonal gammopathy if rituximab-containing regimens are ineffective or contraindicated [9]. Evidence for the efficacy of bortezomib comes from a 2018 study involving 21 individuals with CAD who had anemia and chronic hemolysis (hemoglobin <10 g/dL) and for whom at least one prior therapy had been ineffective [115]. They were treated with bortezomib as a single cycle of 1.3 mg/m2 given intravenously on days 1, 4, 8, and 11. Oral acyclovir was administered as prophylaxis for herpes zoster reactivation. Six of 19 evaluable patients (32 percent) had a response (defined as transfusion independence or a 2 g/dL increase in hemoglobin level); the response was complete in three and partial in three. In four of the six individuals, the response was lasting (median duration, 16 months). Therapy was well tolerated with only a single grade 3 to 4 adverse event that was considered treatment-related (upper respiratory tract infection). Case reports and our experience are consistent with these results [116,117]. In theory, and supported by findings in warm AIHA, bortezomib-based combinations such as bortezomib-rituximab-dexamethasone might be more effective than bortezomib monotherapy [118,119]. Daratumumab - Three case reports have described promising results with daratumumab in individuals with severe CAD refractory to B cell directed therapies [120-122]. In a multinational retrospective study of 19 patients treated with daratumumab for refractory AIHA, 6 of 12 patients with warm AIHA had a response, with a modest median response duration at 5.5 months (range, 2 to 12 months), while 3 of 7 patients with CAD experienced a sustained response [123]. Limitations may include the small study size, the retrospective design, and concerns of increased problems in transfusion by inducing false positive antibody screening tests, DAT for IgG, and indirect antiglobulin test [124]. Still, daratumumab may be considered as a third or subsequent line therapy in selected individuals with CAD that is resistant to other chemoimmunotherapy. Therapies unlikely to be effective (glucocorticoids and splenectomy) - Glucocorticoids and splenectomy are not effective therapies in the majority of patients with CAD, in contrast to warm AIHA where these therapies are generally very effective [3,9,12,37,54]. ●Glucocorticoids may downregulate phagocytosis, but they do not block antibody production. Exceptions may include individuals with IgG cold-reacting antibodies, antibodies with a higher thermal amplitude that cause some warm hemolysis, or mixed warm and cold AIHA. (See "Warm autoimmune hemolytic anemia (AIHA) in adults", section on 'Mixed (warm and cold) AIHA signs and symptoms'.) ●Splenectomy is likely to be ineffective because the liver, not the spleen, is the main site of RBC phagocytosis in CAD. As with glucocorticoids, splenectomy may be effective in rare individuals who have a high thermal amplitude antibody or a mixed warm and cold AIHA [10,12]. ●Other cytotoxic or immunosuppressive therapies that have been tried include cyclophosphamide or chlorambucil (often in combination with glucocorticoids) or interferon alfa [37,125-127]. These might be appropriate in selected patients if rituximab and/or bortezomib have failed to reduce antibody production. Individuals treated with these therapies should be aware of the limited evidence for efficacy. Anti-complement therapies - Therapies that target the classical complement pathway components responsible for extravascular hemolysis in CAD can be used to reduce transfusion requirements and improve anemia and fatigue [69]. Considerations with the use of these therapies include: ●They only target hemolysis - Complement-directed therapies do not eliminate the cells producing the cold agglutinins, and they would not be expected to improve cold-induced symptoms related to RBC agglutination, as agglutination is mediated by the IgM molecules and is complement independent [9]. (See 'Cold-induced symptoms (eg, acrocyanosis and Raynaud phenomenon)' above.) ●If used alone, must be continued indefinitely - If used alone, complement-directed therapies will have to be continued indefinitely, in contrast to B cell-directed therapies, which are temporary. Therefore, complement-directed therapies are generally reserved for individuals whose disease does not improve with immunosuppressive therapies such as rituximab, bortezomib, and/or fludarabine, those who cannot take these therapies, or those who require a more rapidly acting or transient blockade of hemolysis. (See 'Therapies directed at the pathogenic process' above.) ●Risks/adverse effects Evaluation and prevention of infections associated with complement pathway inhibitors Table 6 -Infections - Complement inhibitors increase the risk of infections with encapsulated organisms. The table summarizes approaches to mitigating this risk (table 6); these are discussed in more detail separately. (See "Overview of infections associated with immunomodulatory (biologic) agents", section on 'Complement pathway inhibitors'.) Supporting evidence for infectious risks specific to individual therapies is discussed below. (See 'Sutimlimab (anti-C1s)' below and 'Pegcetacoplan (anti-C3)' below and 'Riliprubart (investigational anti-C1s)' below.) -Possible off-target effects - Inherited deficiencies of proximal complement components cause systemic lupus erythematosus (SLE) and recurrent bacterial infections, suggesting that these proteins have important roles in normal immune function. However, appearance of antinuclear antibodies or occurrence of clinical SLE has not been reported in clinical studies of proximal complement inhibition [69,128]. (See "Inherited disorders of the complement system", section on 'C1 deficiency'.) Eculizumab and related monoclonal antibodies that target the more distal complement component C5 are not expected to lessen hemolysis, which is mostly extravascular and mediated by upstream components of the classical complement pathway, although reports have described reduction of hemolysis in selected individuals [80,129-132]. (See 'Mechanism of hemolysis' above.) Sutimlimab (anti-C1s) - Complement component C1 is an attractive target because it has enzymatic activity and is upstream of a number of other classical pathway components (figure 1). C1 consists of three subunits (C1r, C1s, and C1q) (figure 2). (See "Complement pathways".) Sutimlimab (previously called TNT009 or BIVV009) is a humanized monoclonal antibody targeting C1s that can reduce extravascular hemolysis mediated by C3b [39,133-136]. It was approved for CAD by the US Food and Drug Administration (FDA) in early 2022. ●Indications - The exact indications for sutimlimab in CAD have not been determined. The FDA-approved indication is hemolysis in CAD. In early 2023, the indication was extended by removing transfusion history as a requirement [137]. Sutimlimab has also been approved in Japan and the European Union [138]. Based on available evidence, we suggest sutimlimab for the following individuals (algorithm 2): -Patients with symptomatic anemia who are awaiting the effects of definitive therapy with a rituximab-containing regimen or those in whom a rituximab-containing regimen is not appropriate or contraindicated. During the COVID-19 pandemic, this group will include individuals who are not fully vaccinated or who face a high risk of severe disease if infected and as a result wish to avoid rituximab, which is immunosuppressive. -Patients with hemolytic anemia that is unresponsive to B cell-directed therapies. -Patients who require a rapid response due to severe anemia or acute exacerbations of hemolysis that do not resolve spontaneously. In these cases, sutimlimab may be used as a "bridge" to B cell-directed approaches because it has a much more rapid onset of response. Severe anemia can be controlled with sutimlimab while B cell-directed therapy is initiated and while waiting for cold agglutinin production to cease. -Individuals who are undergoing cardiac surgery. In these individuals, a prophylactic dose of sutimlimab given preoperatively may prevent a CAD exacerbation associated with hypothermia [1,3,69,97,98,139]. (See "Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in patients with cold agglutinin disease", section on 'Cold agglutinins versus cold agglutinin disease'.) Sutimlimab is generally not appropriate as standalone therapy if bothersome, cold-induced circulatory symptoms are part of the indication for treatment [1,69]. Cold-induced symptoms are caused by RBC agglutination and are not complement-mediated. ●Dosing - The dose is given intravenously, once weekly for two weeks and once every two weeks thereafter: -Weight 39 to 75 kg - 6500 mg -Weight -75 kg - 7500 mg Patients should receive vaccinations against encapsulated bacteria (Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and Streptococcus pneumoniae) at least two weeks before starting sutimlimab; if therapy is started urgently, vaccines should be provided as soon as possible. (See "Overview of infections associated with immunomodulatory (biologic) agents".) The duration of therapy depends on whether cold agglutinins continue to be produced, since sutimlimab only blocks hemolysis and does not treat the source of cold agglutinin production. As the indication for sutimlimab is restricted to primary CAD, therapy will probably have to be continued indefinitely if not used as a "bridge" to B cell directed therapy. ●Adverse effects - Sutimlimab can increase the risk of serious bacterial infections, especially from encapsulated organisms, as well as infusion reactions [137]. Based on its mechanism of action, sutimlimab might increase the risk of autoimmune diseases such as lupus, although this has not been observed in clinical studies. Hemolysis will usually recur after discontinuation of therapy, unless the underlying condition causing cold agglutinin production has been treated. ●Supporting evidence - A 2022 trial (CADENZA) that randomly assigned 42 patients with CAD and hemoglobin <10 g/dL to sutimlimab or placebo demonstrated increased mean hemoglobin and decreased fatigue stores [99]. The composite endpoint of increased hemoglobin and avoidance of transfusions and CAD medications was met in 73 percent in the sutimlimab arm and three percent in the placebo arm. Markers of hemolysis were significantly improved, with normalized bilirubin in all the patients in the sutimlimab arm. This trial and other studies excluded patients with >10 percent lymphoid infiltration in the bone marrow; therefore, the favorable effect of sutimlimab is not documented in this subgroup. Prior single arm studies also documented increases in hemoglobin in individuals treated with sutimlimab [69,128,140]. A prospective study of longer duration of use (washout period and retreatment for a total of 52 months) demonstrated sustained responses, with stable hemoglobin and reduced hemolysis markers [141]. All of the studies of sutimlimab have shown that therapy was well tolerated. Instances of sustained remission following discontinuation have also been reported [142]. Inhibitors of C1q are also under investigation for reducing hemolysis in CAD [143]. Pegcetacoplan (anti-C3) - Complement protein C3 is the point of convergence between all three complement-activating pathways and the initiation of the terminal (lytic) pathway (figure 1). C3 inhibition is expected to block the entire complement system, including the classical pathway and ensuing C3b opsonization, which are the main drivers of hemolysis in CAD, and the terminal pathway, which is of importance in some patients and some situations [144]. Pegcetacoplan (previously termed APL-2) is a pegylated cyclic peptide inhibitor of C3, administered subcutaneously [145]. In a dose-finding study involving 13 individuals with CAD treated with pegcetacoplan 270 mg or 360 mg once daily for 48 weeks, both doses resulted in improvements in hemoglobin by week 4 that were sustained (at study end, mean hemoglobin increase of 1.8 g/dL with 270 mg and 2.7 g/dL with 360 mg), with associated reductions in markers of hemolysis and reduction in fatigue [145,146]. Adverse effects included gastrointestinal (nausea, diarrhea), headache, hypertension, and vitamin B12 deficiency (attributed to increased RBC production). One or more infections occurred in 54 percent during the study period, none fatal. A phase 3 study was terminated prematurely by the company, and no results have been published; thus, we would not use pegcetacoplan for CAD outside of a clinical trial [147,148]. Riliprubart (investigational anti-C1s) - Riliprubart (previously called SAR445088 or BIVV020) is an investigational modified monoclonal IgG4 antibody that selectively inhibits activated C1s and contains mutations that enhance its binding to the neonatal Fc receptor, thus prolonging its biologic half-life [149]. Activated C1s is the same enzyme targeted by sutimlimab. (See 'Sutimlimab (anti-C1s)' above.) In a series of 12 patients treated with a single dose of riliprubart (15 or 30 mg/kg), hemoglobin increased by at least 1 g/dL in two-thirds, correlating with markers of reduced hemolysis and complement activity, and the effect was sustained throughout the observation time of 12 weeks [150]. There were no major safety concerns. A phase 3 trial was planned but never initiated [147]. PROGNOSIS Median survival appears to be similar to or only slightly decreased compared with an age-matched population [12,36,37]. In the largest series, survival from the time of diagnosis (at a median age of 68 years) was 16 years, with an estimated five-year survival of 83 percent [36]. SOCIETY GUIDELINE LINKS Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Anemia in adults".) INFORMATION FOR PATIENTS UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon. Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.) ●Basics topic (see "Patient education: Autoimmune hemolytic anemia (The Basics)") SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●Pathophysiology - Cold agglutinins are IgM antibodies against red blood cells (RBCs) that are active below normal body temperature. They can cause RBC agglutination and extravascular hemolysis with anemia. (See 'Terminology and distinction among syndromes' above and 'Pathogenesis' above and 'Associated disorders' above.) -Primary cold agglutinin disease (CAD) has characteristic immunophenotypic and genetic changes (picture 2). Most individuals have an indolent lymphoproliferative disorder in the bone marrow. -Secondary cold agglutinin syndrome (CAS) occurs with certain infections (Mycoplasma pneumoniae, infectious mononucleosis), autoimmune disorders, and lymphoid malignancies (table 1). ●Prevalence - The prevalence is 5 to 20 per million; CAD constitutes approximately one-fifth of autoimmune hemolytic anemias (AIHAs). The mean age at presentation is in the mid-to-late 60s (range, 30s to 90s). (See 'Epidemiology' above.) ●Clinical features - CAD can cause cold-induced acrocyanosis, livedo reticularis, Raynaud phenomenon, and hemolytic anemia, which can be mild to severe. (See 'Clinical manifestations' above.) ●Evaluation - The flowchart illustrates the diagnostic evaluation (algorithm 1). The complete blood count (CBC) and RBC indices may show anemia and spurious macrocytosis due to RBC agglutination (picture 1). Hemolysis is Coombs-positive for complement. A cold agglutinin titer is obtained on a blood sample that must be maintained at 37 to 40°C until the clot has formed and retracted and the serum has been removed. The table lists distinctions from paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH) and cryoglobulinemia (table 2). (See 'Diagnostic evaluation' above and 'Terminology and distinction among syndromes' above.) ●Diagnosis - CAD is diagnosed by hemolysis, positive direct Coombs for complement C3d (usually negative for IgG), and cold agglutinin titer -64 at 4°C. (See 'Diagnosis' above and 'Antibody titer and thermal amplitude' above.) ●Post-diagnostic testing - Evaluation for an underlying disorder is appropriate, especially in older adults and individuals with comorbidities. Serum protein electrophoresis (SPEP) and immunoglobulin class quantification should be performed. If an underlying disorder is not identified, bone marrow with flow cytometry is obtained. (See 'Testing for underlying disorders' above.) ●Differential diagnosis - The differential diagnosis includes other causes of Raynaud phenomenon, other hemolytic anemias, transfusion reactions, and PCH. (See 'Differential diagnosis' above.) ●Management -All patients - The flowchart summarizes our approach to initial treatment (algorithm 2). Cold exposures should be avoided until the underlying cause of CAD has resolved or been eliminated. This demands constant vigilance and is especially important in hospitalized patients and with cardiac surgery. (See 'Cold avoidance' above and "Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in patients with cold agglutinin disease", section on 'Cold agglutinins versus cold agglutinin disease'.) In extreme cases, it may be possible to reduce the cold agglutinin using plasmapheresis (if emergency cardiac surgery with cold cardioplegia is required). (See 'Plasmapheresis or IVIG as a temporizing measure' above.) -Symptomatic patients - For symptomatic individuals (anemia, fatigue, cold-induced symptoms), the need for intervention depends on severity. (See 'Overview of the approach to treatment' above.) For severe anemia (hemoglobin <7 to 8 g/dL or hemodynamic compromise), RBC transfusions should be provided. (See 'Emergency and supportive therapies for anemia' above.) For anemia that requires transfusions or causes severe symptoms, we suggest sutimlimab (Grade 2C). Sutimlimab can be used as a temporizing measure until cold agglutinins resolve or are eliminated (as a bridge while awaiting definitive therapy or prior to cardiovascular surgery), or chronically in individuals who cannot receive therapies to eliminate cold agglutinins or if these therapies are ineffective. Sutimlimab only treats hemolysis and fatigue; it is not expected to treat or prevent cold-induced circulatory symptoms. The table summarizes infection prophylaxis (table 6). Other anti-complement therapies are being studied. (See 'Anti-complement therapies' above.) -Primary CAD - Inclusion in prospective trials is encouraged. -For patients with anemia and/or symptoms, we suggest bendamustine plus rituximab rather than other regimens or no B cell directed treatment (Grade 2C). Single agent rituximab may be more appropriate in frail individuals. (See 'Therapies directed at the pathogenic process' above and 'Rituximab-containing regimens' above.) Bortezomib (preferably in a combination regimen) or ibrutinib are also options. (See 'Bortezomib' above.) These therapies may take weeks to months to be effective, and faster-acting interventions to treat severe anemia may be needed temporarily. The table summarizes an approach to deciding on subsequent therapy based on initial response (table 5). (See 'Rituximab-containing regimens' above and 'Bortezomib' above and 'Prognosis' above.) -Asymptomatic individuals can be followed without drug therapy. (See 'Therapies directed at the pathogenic process' above.) -Secondary CAS - Therapy is directed at the underlying disorder (table 1). -Lymphoma - (See "Diffuse large B cell lymphoma: Treatment of limited-stage disease" and "Initial treatment of advanced-stage diffuse large B cell lymphoma" and "Overview of the treatment of chronic lymphocytic leukemia" and "Treatment and prognosis of Waldenstrom macroglobulinemia".) -Infections - (See "Mycoplasma pneumoniae infection in adults" and "Infectious mononucleosis".) ACKNOWLEDGMENTS The UpToDate editorial staff acknowledges Wendell F Rosse, MD, who contributed to an earlier version of this topic review. UpToDate gratefully acknowledges Stanley L Schrier, MD, who contributed as Section Editor on earlier versions of this topic review and was a founding Editor-in-Chief for UpToDate in Hematology. The UpToDate editorial staff also acknowledges the extensive contributions of William C Mentzer, MD, to earlier versions of this and many other topic reviews. Use of UpToDate is subject to the Terms of Use. REFERENCES Berentsen S. How I treat cold agglutinin disease. Blood 2021; 137:1295. Jager U, Barcellini W, Broome CM, et al. Diagnosis and treatment of autoimmune hemolytic anemia in adults: Recommendations from the First International Consensus Meeting. Blood Rev 2020; 41:100648. Berentsen S, Barcellini W. Autoimmune Hemolytic Anemias. N Engl J Med 2021; 385:1407. Ma-ecka A, Troen G, Tierens A, et al. Frequent somatic mutations of KMT2D (MLL2) and CARD11 genes in primary cold agglutinin disease. Br J Haematol 2018; 183:838. JENKINS WJ, MARSH WL, NOADES J, et al. The I antigen and antibody. Vox Sang 1960; 5:97. Marsh WL. Anti-i: a cold antibody defining the Ii relationship in human red cells. Br J Haematol 1961; 7:200. Feizi T. The blood group Ii system: a carbohydrate antigen system defined by naturally monoclonal or oligoclonal autoantibodies of man. Immunol Commun 1981; 10:127. Roelcke D, Kreft H, Hack H, Stevenson FK. Anti-j: human cold agglutinins recognizing linear (i) and branched (I) type 2 chains. Vox Sang 1994; 67:216. Berentsen S. How I manage patients with cold agglutinin disease. Br J Haematol 2018; 181:320. Silberstein LE, Berkman EM, Schreiber AD. Cold hemagglutinin disease associated with IgG cold-reactive antibody. Ann Intern Med 1987; 106:238. Pereira A, Mazzara R, Escoda L, et al. Anti-Sa cold agglutinin of IgA class requiring plasma-exchange therapy as early manifestation of multiple myeloma. Ann Hematol 1993; 66:315. Berentsen S, Ulvestad E, Langholm R, et al. Primary chronic cold agglutinin disease: a population based clinical study of 86 patients. Haematologica 2006; 91:460. Romer W, Rother U, Roelcke D. Failure of IgA cold agglutinin to activate C. Immunobiology 1980; 157:41. Sefland O, Randen U, Berentsen S. Development of Multiple Myeloma of the IgA Type in a Patient with Cold Agglutinin Disease: Transformation or Coincidence- Case Rep Hematol 2019; 2019:1610632. Rosse WF. The detection of small amounts of antibody on the red cell in autoimmune hemolytic anemia. Ser Haematol 1974; 7:358. Rosse WF, Adams JP. The variability of hemolysis in the cold agglutinin syndrome. Blood 1980; 56:409. Berentsen S, Randen U, Tjonnfjord GE. Cold agglutinin-mediated autoimmune hemolytic anemia. Hematol Oncol Clin North Am 2015; 29:455. Pascual V, Victor K, Spellerberg M, et al. VH restriction among human cold agglutinins. The VH4-21 gene segment is required to encode anti-I and anti-i specificities. J Immunol 1992; 149:2337. Smith G, Spellerberg M, Boulton F, et al. The immunoglobulin VH gene, VH4-21, specifically encodes autoanti-red cell antibodies against the I or i antigens. Vox Sang 1995; 68:231. Silberstein LE, Jefferies LC, Goldman J, et al. Variable region gene analysis of pathologic human autoantibodies to the related i and I red blood cell antigens. Blood 1991; 78:2372. Potter KN. Molecular characterization of cold agglutinins. Transfus Sci 2000; 22:113. Pascual V, Victor K, Lelsz D, et al. Nucleotide sequence analysis of the V regions of two IgM cold agglutinins. Evidence that the VH4-21 gene segment is responsible for the major cross-reactive idiotype. J Immunol 1991; 146:4385. Randen U, Troen G, Tierens A, et al. Primary cold agglutinin-associated lymphoproliferative disease: a B-cell lymphoma of the bone marrow distinct from lymphoplasmacytic lymphoma. Haematologica 2014; 99:497. Thompson KM, Sutherland J, Barden G, et al. Human monoclonal antibodies against blood group antigens preferentially express a VH4-21 variable region gene-associated epitope. Scand J Immunol 1991; 34:509. Stevenson FK, Longhurst C, Chapman CJ, et al. Utilization of the VH4-21 gene segment by anti-DNA antibodies from patients with systemic lupus erythematosus. J Autoimmun 1993; 6:809. Bieber MM, Bhat NM, Teng NN. Anti-endotoxin human monoclonal antibody A6H4C5 (HA-1A) utilizes the VH4.21 gene. Clin Infect Dis 1995; 21 Suppl 2:S186. Potter KN, Hobby P, Klijn S, et al. Evidence for involvement of a hydrophobic patch in framework region 1 of human V4-34-encoded Igs in recognition of the red blood cell I antigen. J Immunol 2002; 169:3777. Cauerhff A, Braden BC, Carvalho JG, et al. Three-dimensional structure of the Fab from a human IgM cold agglutinin. J Immunol 2000; 165:6422. Rosenthal F, Corten M. Uber das phanomenon der autohamagglutination und uber die eigenschaften der kaltehamagglutinine. Folia Haematol 1937; 58:64. Naresh KN, Berentsen S, Chen X, et al. Cold agglutinin disease. In: WHO Classification of Tumours: Haematolymphoid Tumours Part B, 5th ed, WHO Classification of Tumours Editorial Board (Ed), International Agency for Research on Cancer, 2024. Vol 11, p.599. Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia 2022; 36:1720. Campo E, Jaffe ES, Cook JR, et al. The International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms: a report from the Clinical Advisory Committee. Blood 2022; 140:1229. Guenther A, Tierens A, Malecka A, Delabie J. The Histopathology of Cold Agglutinin Disease-Associated B-Cell Lymphoproliferative Disease. Am J Clin Pathol 2023; 160:229. Ma-ecka A, Delabie J, Ostlie I, et al. Cold agglutinin-associated B-cell lymphoproliferative disease shows highly recurrent gains of chromosome 3 and 12 or 18. Blood Adv 2020; 4:993. Ma-ecka A, Ostlie I, Troen G, et al. Gene expression analysis revealed downregulation of complement receptor 1 in clonal B cells in cold agglutinin disease. Clin Exp Immunol 2024; 216:45. Berentsen S, Barcellini W, D'Sa S, et al. Cold agglutinin disease revisited: a multinational, observational study of 232 patients. Blood 2020; 136:480. Swiecicki PL, Hegerova LT, Gertz MA. Cold agglutinin disease. Blood 2013; 122:1114. Baines AC, Brodsky RA. Complementopathies. Blood Rev 2017; 31:213. Shi J, Rose EL, Singh A, et al. TNT003, an inhibitor of the serine protease C1s, prevents complement activation induced by cold agglutinins. Blood 2014; 123:4015. Zilow G, Kirschfink M, Roelcke D. Red cell destruction in cold agglutinin disease. Infusionsther Transfusionsmed 1994; 21:410. Mickley H, Sorensen PG. Immune haemolytic anaemia associated with ampicillin dependent warm antibodies and high titre cold agglutinins in a patient with Mycoplasma pneumonia. Scand J Haematol 1984; 32:323. Barcellini W, Fattizzo B, Zaninoni A, et al. Clinical heterogeneity and predictors of outcome in primary autoimmune hemolytic anemia: a GIMEMA study of 308 patients. Blood 2014; 124:2930. Logue GL, Rosse WF, Gockerman JP. Measurement of the third component of complement bound to red blood cells in patients with the cold agglutinin syndrome. J Clin Invest 1973; 52:493. Kirschfink M, Knoblauch K, Roelcke D. Activation of complement by cold agglutinins. Infusionsther Transfusionsmed 1994; 21:405. Bylsma LC, Gulbech Ording A, Rosenthal A, et al. Occurrence, thromboembolic risk, and mortality in Danish patients with cold agglutinin disease. Blood Adv 2019; 3:2980. Sokol RJ, Hewitt S, Stamps BK. Autoimmune haemolysis: an 18-year study of 865 cases referred to a regional transfusion centre. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 282:2023. Lind K, Benzon MW, Jensen JS, Clyde WA Jr. A seroepidemiological study of Mycoplasma pneumoniae infections in Denmark over the 50-year period 1946-1995. Eur J Epidemiol 1997; 13:581. Garcia-Sanz R, Montoto S, Torrequebrada A, et al. Waldenstrom macroglobulinaemia: presenting features and outcome in a series with 217 cases. Br J Haematol 2001; 115:575. Arthold C, Skrabs C, Mitterbauer-Hohendanner G, et al. Cold antibody autoimmune hemolytic anemia and lymphoproliferative disorders: a retrospective study of 20 patients including clinical, hematological, and molecular findings. Wien Klin Wochenschr 2014; 126:376. Wortman J, Rosse W, Logue G. Cold agglutinin autoimmune hemolytic anemia in nonhematologic malignancies. Am J Hematol 1979; 6:275. Feizi T. Monotypic cold agglutinins in infection by mycoplasma pneumoniae. Nature 1967; 215:540. Nixon CP, Sweeney JD. Facilitation of the clinical diagnosis of Mycoplasma pneumoniae by the blood bank. Transfusion 2017; 57:2564. Stein B, DeCredico N, Hillman L. Evaluation of the Direct Antiglobulin Test (DAT) in the Setting of Mycoplasma pneumoniae Infection. JAMA 2018; 319:1377. Chevalier K, Holub M, Palich R, et al. Cold Agglutinin Syndrome Secondary to Mycoplasma pneumoniae Infection in Adults: Results From a Large French Observational Study (MyCOLD Study). Am J Hematol 2025; 100:1557. Horwitz CA, Moulds J, Henle W, et al. Cold agglutinins in infectious mononucleosis and heterophil-antibody-negative mononucleosis-like syndromes. Blood 1977; 50:195. Gavaud A, Holub M, Asquier-Khati A, et al. Mycoplasma pneumoniae infection in adult inpatients during the 2023-24 outbreak in France (MYCADO): a national, retrospective, observational study. Lancet Infect Dis 2025; 25:801. Terada K, Tanaka H, Mori R, et al. Hemolytic anemia associated with cold agglutinin during chickenpox and a review of the literature. J Pediatr Hematol Oncol 1998; 20:149. Konig AL, Schabel A, Sugg U, et al. Autoimmune hemolytic anemia caused by IgG lambda-monotypic cold agglutinins of anti-Pr specificity after rubella infection. Transfusion 2001; 41:488. Ciaffoni S, Luzzati R, Roata C, et al. Presence and significance of cold agglutinins in patients with HIV infection. Haematologica 1992; 77:233. Zagorski E, Pawar T, Rahimian S, Forman D. Cold agglutinin autoimmune haemolytic anaemia associated with novel coronavirus (COVID-19). Br J Haematol 2020; 190:e183. Oshima M, Maeda H, Morimoto K, et al. Low-titer cold agglutinin disease with systemic sclerosis. Intern Med 2004; 43:139. Honne K, Nagashima T, Iwamoto M, et al. Glucocorticoid-Responsive Cold Agglutinin Disease in a Patient with Rheumatoid Arthritis. Case Rep Rheumatol 2015; 2015:823563. Berentsen S, Tjonnfjord GE. Diagnosis and treatment of cold agglutinin mediated autoimmune hemolytic anemia. Blood Rev 2012; 26:107. Hill QA, Hill A, Berentsen S. Defining autoimmune hemolytic anemia: a systematic review of the terminology used for diagnosis and treatment. Blood Adv 2019; 3:1897. Hansen DL, Berentsen S, Fattizzo B, et al. Seasonal variation in the incidence of cold agglutinin disease in Norway, Denmark, and Italy. Am J Hematol 2021; 96:E262. Roth A, Fryzek J, Jiang X, et al. Complement-mediated hemolysis persists year round in patients with cold agglutinin disease. Transfusion 2022; 62:51. Findlater RR, Schnell-Hoehn KN. When blood runs cold: cold agglutinins and cardiac surgery. Can J Cardiovasc Nurs 2011; 21:30. Jain MD, Cabrerizo-Sanchez R, Karkouti K, et al. Seek and you shall find--but then what do you do- Cold agglutinins in cardiopulmonary bypass and a single-center experience with cold agglutinin screening before cardiac surgery. Transfus Med Rev 2013; 27:65. Roth A, Barcellini W, D'Sa S, et al. Sutimlimab in Cold Agglutinin Disease. N Engl J Med 2021; 384:1323. Poldre P, Pruzanski W, Chiu HM, Dotten DA. Fulminant gangrene in transient cold agglutinemia associated with Escherichia coli infection. Can Med Assoc J 1985; 132:261. Oh SH, Kim DS, Ryu DJ, Lee KH. Extensive cutaneous necrosis associated with low titres of cold agglutinins. Clin Exp Dermatol 2009; 34:e229. de Witte MA, Determann RM, Zeerleder SS. A man with "black fingers". Cold agglutinin disease (CAD). Neth J Med 2014; 72:35, 39. Iwasaki H. Acronecrosis with cold agglutinin disease mimics diabetic gangrene. Intern Med 2013; 52:837. Khwaja J, Japzon N, Gabriel M, et al. Cold agglutinin disease and cryoglobulinaemia: A frequent coexistence with clinical impact. Br J Haematol 2024; 204:e21. Lyckholm LJ, Edmond MB. Images in clinical medicine. Seasonal hemolysis due to cold-agglutinin syndrome. N Engl J Med 1996; 334:437. Fattizzo B, Barcellini W. Autoimmune hemolytic anemia: causes and consequences. Expert Rev Clin Immunol 2022; 18:731. Ulvestad E, Berentsen S, Mollnes TE. Acute phase haemolysis in chronic cold agglutinin disease. Scand J Immunol 2001; 54:239. Roth A, Broome CM, Barcellini W, et al. Sutimlimab provides clinically meaningful improvements in patient-reported outcomes in patients with cold agglutinin disease: Results from the randomised, placebo-controlled, Phase 3 CADENZA study. Eur J Haematol 2023; 110:280. Roth A, Barcellini W, Tvedt THA, et al. Sutimlimab improves quality of life in patients with cold agglutinin disease: results of patient-reported outcomes from the CARDINAL study. Ann Hematol 2022; 101:2169. Roth A, Bommer M, Huttmann A, et al. Eculizumab in cold agglutinin disease (DECADE): an open-label, prospective, bicentric, nonrandomized phase 2 trial. Blood Adv 2018; 2:2543. Broome CM, Cunningham JM, Mullins M, et al. Increased risk of thrombotic events in cold agglutinin disease: A 10-year retrospective analysis. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:628. Bessman JD, Banks D. Spurious macrocytosis, a common clue to erythrocyte cold agglutinins. Am J Clin Pathol 1980; 74:797. Hinchliffe RF, Bellamy GJ, Lilleyman JS. Use of the Technicon H1 hypochromia flag in detecting spurious macrocytosis induced by excessive K2-EDTA concentration. Clin Lab Haematol 1992; 14:268. Zandecki M, Genevieve F, Gerard J, Godon A. Spurious counts and spurious results on haematology analysers: a review. Part II: white blood cells, red blood cells, haemoglobin, red cell indices and reticulocytes. Int J Lab Hematol 2007; 29:21. Bendix BJ, Tauscher CD, Bryant SC, et al. Defining a reference range for cold agglutinin titers. Transfusion 2014; 54:1294. Hill QA, Stamps R, Massey E, et al. Guidelines on the management of drug-induced immune and secondary autoimmune, haemolytic anaemia. Br J Haematol 2017; 177:208. Hill QA, Stamps R, Massey E, et al. The diagnosis and management of primary autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol 2017; 176:395. Berentsen S, D'Sa S, Randen U, et al. Cold agglutinin disease: Improved understanding of pathogenesis helps define targets for therapy. Hemato 2022; 3:574. Gertz MA. Management of cold haemolytic syndrome. Br J Haematol 2007; 138:422. Talisman R, Lin JT, Soroff HS, Galanakis D. Gangrene of the back, buttocks, fingers, and toes caused by transient cold agglutinemia induced by a cooling blanket in a patient with sepsis. Surgery 1998; 123:592. Bedrosian CL, Simel DL. Cold hemagglutinin disease in the operating room. South Med J 1987; 80:466. Agarwal SK, Ghosh PK, Gupta D. Cardiac surgery and cold-reactive proteins. Ann Thorac Surg 1995; 60:1143. Beebe DS, Bergen L, Palahniuk RJ. Anesthetic management of a patient with severe cold agglutinin hemolytic anemia utilizing forced air warming. Anesth Analg 1993; 76:1144. Barbara DW, Mauermann WJ, Neal JR, et al. Cold agglutinins in patients undergoing cardiac surgery requiring cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146:668. Bansal S. Ambulatory total knee arthroplasty in a patient with cold agglutinin disease. Can J Anaesth 2025; 72:1015. Thiele C, Patel A, Johnson RL. Spinal Anesthesia in a Patient With Cold Agglutinin Disease Presenting for Total Knee Arthroplasty in a Community Hospital Setting. Cureus 2025; 17:e80825. Tjonnfjord E, Vengen OA, Berentsen S, Tjonnfjord GE. Prophylactic use of eculizumab during surgery in chronic cold agglutinin disease. BMJ Case Rep 2017; 2017. Tvedt THA, Steien E, Ovrebo B, et al. Sutimlimab, an investigational C1s inhibitor, effectively prevents exacerbation of hemolytic anemia in a patient with cold agglutinin disease undergoing major surgery. Am J Hematol 2022; 97:E51. Roth A, Berentsen S, Barcellini W, et al. Sutimlimab in patients with cold agglutinin disease: results of the randomized placebo-controlled phase 3 CADENZA trial. Blood 2022; 140:980. Zoppi M, Oppliger R, Althaus U, Nydegger U. Reduction of plasma cold agglutinin titers by means of plasmapheresis to prepare a patient for coronary bypass surgery. Infusionsther Transfusionsmed 1993; 20:19. Geurs F, Ritter K, Mast A, Van Maele V. Successful plasmapheresis in corticosteroid-resistant hemolysis in infectious mononucleosis: role of autoantibodies against triosephosphate isomerase. Acta Haematol 1992; 88:142. Siami FS, Siami GA. A last resort modality using cryofiltration apheresis for the treatment of cold hemagglutinin disease in a Veterans Administration hospital. Ther Apher Dial 2004; 8:398. Salama A, Hartnack D, Lindemann HW, et al. The effect of erythropoiesis-stimulating agents in patients with therapy-refractory autoimmune hemolytic anemia. Transfus Med Hemother 2014; 41:462. Fattizzo B, Michel M, Zaninoni A, et al. Efficacy of recombinant erythropoietin in autoimmune hemolytic anemia: a multicenter international study. Haematologica 2021; 106:622. Jalink M, Berentsen S, Castillo JJ, et al. Effect of ibrutinib treatment on hemolytic anemia and acrocyanosis in cold agglutinin disease/cold agglutinin syndrome. Blood 2021; 138:2002. Gueli A, Gottardi D, Hu H, et al. Efficacy of rituximab-bendamustine in cold agglutinin haemolytic anaemia refractory to previous chemo-immunotherapy: a case report. Blood Transfus 2013; 11:311. Carson KR, Beckwith LG, Mehta J. Successful treatment of IgM-mediated autoimmune hemolytic anemia with bortezomib. Blood 2010; 115:915. Berentsen S, Ulvestad E, Gjertsen BT, et al. Rituximab for primary chronic cold agglutinin disease: a prospective study of 37 courses of therapy in 27 patients. Blood 2004; 103:2925. Schollkopf C, Kjeldsen L, Bjerrum OW, et al. Rituximab in chronic cold agglutinin disease: a prospective study of 20 patients. Leuk Lymphoma 2006; 47:253. Fattizzo B, Zaninoni A, Pettine L, et al. Low-dose rituximab in autoimmune hemolytic anemia: 10 years after. Blood 2019; 133:996. Berentsen S, Randen U, Vagan AM, et al. High response rate and durable remissions following fludarabine and rituximab combination therapy for chronic cold agglutinin disease. Blood 2010; 116:3180. Barcellini W, Zaja F, Zaninoni A, et al. Sustained response to low-dose rituximab in idiopathic autoimmune hemolytic anemia. Eur J Haematol 2013; 91:546. Barcellini W, Zaja F, Zaninoni A, et al. Low-dose rituximab in adult patients with idiopathic autoimmune hemolytic anemia: clinical efficacy and biologic studies. Blood 2012; 119:3691. Berentsen S, Randen U, Oksman M, et al. Bendamustine plus rituximab for chronic cold agglutinin disease: results of a Nordic prospective multicenter trial. Blood 2017; 130:537. Rossi G, Gramegna D, Paoloni F, et al. Short course of bortezomib in anemic patients with relapsed cold agglutinin disease: a phase 2 prospective GIMEMA study. Blood 2018; 132:547. Izumi M, Tsunemine H, Suzuki Y, et al. Successful treatment of refractory cold hemagglutinemia in MYD88 L265P mutation-negative Waldenstrom's macroglobulinemia with bortezomib. Int J Hematol 2015; 102:238. Adam Z, Pejchalova A, Chlupova G, et al. [Cold agglutinin disease -- no response to glucocorticoids and rituximab, what treatment is best for the 3rd line of therapy- Case report and review of the literature]. Vnitr Lek 2013; 59:828. Yao M, Zhang J, Li Y, et al. Combination of low-dose rituximab, bortezomib and dexamethasone for the treatment of autoimmune hemolytic anemia. Medicine (Baltimore) 2022; 101:e28679. Fadlallah J, Michel M, Crickx E, et al. Bortezomib and dexamethasone, an original approach for treating multi-refractory warm autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol 2019; 187:124. Tomkins O, Berentsen S, Arulogun S, et al. Daratumumab for disabling cold agglutinin disease refractory to B-cell directed therapy. Am J Hematol 2020; 95:E293. Zaninoni A, Giannotta JA, Galli A, et al. The Immunomodulatory Effect and Clinical Efficacy of Daratumumab in a Patient With Cold Agglutinin Disease. Front Immunol 2021; 12:649441. Mohamed A, Alkhatib M, Alshurafa A, El Omri H. Refractory cold agglutinin disease successfully treated with daratumumab. A case report and review of literature. Hematology 2023; 28:2252651. Jalink M, Jacobs CF, Khwaja J, et al. Daratumumab monotherapy in refractory warm autoimmune hemolytic anemia and cold agglutinin disease. Blood Adv 2024; 8:2622. Murphy MF, Dumont LJ, Greinacher A, BEST Collaborative. Interference of New Drugs with Compatibility Testing for Blood Transfusion. N Engl J Med 2016; 375:295. Budmiger H, Rhyner K, Siegenthaler-Zuber G, Bollinger A. [Idiopathic cold agglutinin disease. Clinical aspects, therapy and course in 6 patients]. Schweiz Med Wochenschr 1988; 118:52. Rordorf R, Barth A, Nydegger U, Tobler A. [Treatment of severe idiopathic cold-agglutinin diseases using interferon-alpha 2b]. Schweiz Med Wochenschr 1994; 124:56. Fest T, de Wazieres B, Lamy B, et al. Successful response to alpha-interferon 2b in a refractory IgM autoagglutinin-mediated hemolytic anemia. Ann Hematol 1994; 69:147. Jager U, D'Sa S, Schorgenhofer C, et al. Inhibition of complement C1s improves severe hemolytic anemia in cold agglutinin disease: a first-in-human trial. Blood 2019; 133:893. Roth A, Huttmann A, Rother RP, et al. Long-term efficacy of the complement inhibitor eculizumab in cold agglutinin disease. Blood 2009; 113:3885. Gupta N, Wang ES. Long-term response of refractory primary cold agglutinin disease to eculizumab therapy. Ann Hematol 2014; 93:343. Makishima K, Obara N, Ishitsuka K, et al. High efficacy of eculizumab treatment for fulminant hemolytic anemia in primary cold agglutinin disease. Ann Hematol 2019; 98:1031. Shapiro R, Chin-Yee I, Lam S. Eculizumab as a bridge to immunosuppressive therapy in severe cold agglutinin disease of anti-Pr specificity. Clin Case Rep 2015; 3:942. Derhaschnig U, Gilbert J, Jager U, et al. Combined integrated protocol/basket trial design for a first-in-human trial. Orphanet J Rare Dis 2016; 11:134. Berentsen S. Cold agglutinin disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2016; 2016:226. Wahrmann M, Muhlbacher J, Marinova L, et al. Effect of the Anti-C1s Humanized Antibody TNT009 and Its Parental Mouse Variant TNT003 on HLA Antibody-Induced Complement Activation-A Preclinical In Vitro Study. Am J Transplant 2017; 17:2300. Muhlbacher J, Jilma B, Wahrmann M, et al. Blockade of HLA Antibody-Triggered Classical Complement Activation in Sera From Subjects Dosed With the Anti-C1s Monoclonal Antibody TNT009-Results from a Randomized First-in-Human Phase 1 Trial. Transplantation 2017; 101:2410. ENJAYMO (sutimlimab-jome) injection, for intravenous use. US Food and Drug Administration (FDA) approved product information. Revised Jan, 2023. US Food and Drug Administration. Available at: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2023/761164s003lbl.pdf (Accessed on January 27, 2023). Sanofi. Press Release: European Commission approves EnjaymoR (sutimlimab) for treatment of hemolytic anemia in adult patients with cold agglutinin disease. Sanofi, Paris 2022. Available at: https://www.sanofi.com/en/media-room/press-releases/2022/2022-11-17-17-50-00-2558583 (Accessed on March 07, 2023). Berentsen S. Cold agglutinins: fending off the attack. Blood 2019; 133:885. Gelbenegger G, Schoergenhofer C, Derhaschnig U, et al. Inhibition of complement C1s in patients with cold agglutinin disease: lessons learned from a named patient program. Blood Adv 2020; 4:997. Gelbenegger G, Jaeger U, Fillitz M, et al. Sustained sutimlimab response for 3-years in patients with cold agglutinin disease: A phase I, open-label, extension trial. Br J Haematol 2022; 198:e59. Gelbenegger G, Jager U, Fillitz M, et al. Sustained hematologic remission after discontinuation of sutimlimab treatment in patients with cold agglutinin disease. Blood Adv 2023; 7:1987. Gertz MA, Qiu H, Kendall L, et al. ANX005, an Inhibitory Antibody Against C1q, Blocks Complement Activation Triggered By Cold Agglutinins in Human Disease. Blood 2016; 128:1265. Berentsen S, Hill A, Hill QA, et al. Novel insights into the treatment of complement-mediated hemolytic anemias. Ther Adv Hematol 2019; 10:2040620719873321. Grossi F, Shum MK, Gertz MA, et al. Inhibition of C3 with APL-2 results in normalisation of markers of intravascular and extravascular hemolysis in patients with autoimmune hemolytic anemia (AIHA). Blood 2018; 132:3623. Roman E, Fattizzo B, Shum M, et al. Safety and efficacy of pegcetacoplan treatment for cold agglutinin disease and warm antibody autoimmune hemolytic anemia. Blood 2025; 145:397. Berentsen S, Vos JMI, Malecka A, et al. The impact of individual clinical features in cold agglutinin disease: hemolytic versus non-hemolytic symptoms. Expert Rev Hematol 2024; 17:479. A study to evaluate the efficacy and safety of pegcetacoplan in patients with cold agglutinin disease (CAD). ClinicTrials.gov. https://clinicaltrials.gov/study/NCT05096403 (Accessed on February 10, 2025). Simmons KT, Chan J, Hussain S, et al. Anti-C1s humanized monoclonal antibody SAR445088: A classical pathway complement inhibitor specific for the active form of C1s. Clin Immunol 2023; 251:109629. D'Sa S, Vos JMI, Barcellini W, et al. Safety, tolerability, and activity of the active C1s antibody riliprubart in cold agglutinin disease: a phase 1b study. Blood 2024; 143:713. Topic 7084 Version 79.0