The New England Journal of Medicine
号: Volume 369(6), 8 August 2013, p 559-569
著作権: Copyright (C) 2013 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
資料の種類: [Case Records of the Massachusetts General Hospital]
DOI: 10.1056/NEJMcpc1201415
ISSN: 0028-4793
受入番号: 00006024-201308080-00015
[Case Records of the Massachusetts General Hospital] MGH-Case 24-2013-Sezary Sx.txt


[マサチューセッツ総合病院症例記録]$00AB 前の文献へ 目次 次の記事 $00BB
症例 24-2013：紅皮症、そう痒症、およびリンパ節症を呈した53歳女性
Carter, Joi B. M.D.; Barnes, Jeffrey A. M.D., Ph.D.; Niell, Bethany L. M.D., Ph.D.; Nardi, Valentina M.D.
著者情報 
マサチューセッツ総合病院皮膚科（J.B.C.）、血液腫瘍内科（J.A.B.）、放射線科（B.L.N.）、病理学（V.N.）およびハーバード大学医学部皮膚科（J.B.C.）、内科（J.A.B.）、放射線科（B.L.N.）、病理学（V.N.）の各部門より。
創設者：リチャード・C・キャボット
エリック S. ローゼンバーグ医師、編集者
ナンシー・リー・ハリス医師、編集者
ジョアン・O・シェパード医師、副編集者
アリス・M・コルト医師、副編集者
サリー・H・エベリング、アシスタント編集者
エミリー・K・マクドナルド、アシスタント編集者
著者が提出した開示書式は、NEJM.orgに掲載されている本記事の全文でご覧いただけます。
本記事に関連する潜在的な利益相反は報告されていません。

この症例は、大学院課程のコース「皮膚病理学アップデート」で、コース責任者のLyn M. Duncan医師、Mai P. Hoang医師、Martin C. Mihm, Jr.医師、George F. Murphy医師、Steven R. Tahan医師により検討され、ハーバード大学医学部の継続医学教育部およびマサチューセッツ総合病院病理学部、ベスイスラエル・ディーコネス医療センター病理学部、ブリガム・アンド・ウィメンズ病院病理学部により後援された。

症例提示
アリスン・ラーソン医師（皮膚科）：53歳の女性が、持続する紅皮症とリンパ節腫脹のため、この病院に入院した。
患者は約18ヶ月前まで健康であったが、その頃から広範囲にわたるそう痒性の発疹が生じた。その後1年間に、発疹は全身性紅斑へと進行した。乾癬と診断され、局所用グルココルチコイドと経口セファロリジンが投与されたが、改善はみられなかった。

入院5ヵ月前、皮疹が悪化した。他院受診時の検査で、四肢に広範囲の紅斑があり、乾癬が疑われたため、プレドニゾンが経口投与された。その後まもなく発熱と下肢の腫脹が現れ、患者は別の病院に入院した。

診察結果、体温は38.1℃、脈拍は1分間に145回であった。四肢全体に、びまん性で鱗屑性、紅斑性の発疹があり、少量の漿液性の浸出液が見られ、下肢には熱感があり、圧痕を残さない浮腫が見られた。その他の検査は正常であった。電解質、カルシウム、マグネシウム、リン、B型ナトリウム利尿ペプチドの血中濃度は正常で、凝固、肝臓および腎臓機能の検査結果も正常であった。リウマチ因子、梅毒、B型およびC型肝炎ウイルスの検査結果は陰性であった。その他の検査結果は表1に示す。
胸部X線写真も正常であった

左足の皮膚生検標本の病理学的検査では、過角化を伴う乾癬様表皮増殖、および真皮上層における混合性炎症性浸潤が認められ、これらは過敏性反応を示唆する所見であった。 蜂巣炎を併発した乾癬と診断され、広域スペクトル抗生物質とプレドニゾンが投与された。皮膚の培養ではメチシリン感受性黄色ブドウ球菌が検出され、血液の培養では菌は検出されなかった。熱は治まり、患者は7日目に退院し、ジクロキサシリン（10日間の経口投与）と局所用グルココルチコイドを服用した。 

表1 表1をクリックするとポップアップウィンドウが開きます
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その後4ヶ月間、紅皮症は持続し、蜂巣炎による間欠的な増悪が見られた。当院入院の3ヶ月前、患者がトリメトプリム・スルファメトキサゾールを服用中に、末梢血好酸球増加を伴う蕁麻疹が発症した。コバラミン（ビタミンB12）および葉酸の値は正常であり、ストロンギロイデス・ステルコラリス（IgG）、組織トランスグルタミナーゼ抗体、IgA エンドミオシアル抗体の検査は陰性であった。その他の検査結果は表1に示す。トリメトプリム・スルファメトキサゾールの投与は中止し、プレドニゾンおよび局所グルココルチコイドを再開したところ、蕁麻疹は改善した。

入院8日前に38.0℃の発熱を認め、そう痒、両下腿の紅斑、腫脹が悪化した。患者は他院に再入院した。診察の結果、びまん性紅斑と左腋窩リンパ節腫脹が認められた。オキサシリン、ムピロシン軟膏、およびトリアムシノロンクリームが投与された。血液培養は陰性であった。ヘモグロビン電気泳動は正常であり、SSA（Ro）、SSB（La）、フィラリア、トリコネラ、および嚢虫に対する抗体の検査は陰性であった。検査結果を表1に示す。

血液学者は末梢血塗抹標本上で、おそらくセザリー細胞と思われるものがごく少数認められると指摘した。末梢血単核細胞におけるBCR、ABL、CHIC2、PDGFRA、およびFIP1L1遺伝子領域の蛍光インサイチュハイブリダイゼーション分析は正常であり、T細胞受容体遺伝子のクローン性再構成は検出されなかった。胸部X線写真も正常であった。

ベサニー・L・ニール医師：静脈内および経口造影剤投与後の胸部、腹部、骨盤のコンピューター断層撮影（CT）（図1）により、両側腋窩リンパ節腫脹（短径3cm以下）、両側鼠径リンパ節腫脹（短径4cm以下）、両側小胸水、骨盤の皮下軟部組織の層状化が認められ、これらは両側下肢浮腫の既往と一致する所見であった。縦隔、肺門、または腹腔内のリンパ節腫脹は認められなかった。 

図1 ポップアップウィンドウが開きます

Dr. Larson：腋窩リンパ節の穿刺吸引液の細胞診検査で、小型のリンパ球が認められた。 フローサイトメトリーでは、異常なリンパ球集団の証拠は認められなかった。 8日目に、患者は当院へ転院した。 転院時の投薬は、ドキセピン、ヒドロキシジン、エノキサパリン、アセトアミノフェン、ロラゼパム、局所的にはトリアムシノロンおよびムピロシンであった。

患者は歩行時の痛み、広範囲のかゆみ、めまい、脱力感、時折の発汗と悪寒、2週間で約9kgの体重増加、慢性頭痛を訴えた。 輸血歴はなかった。 アスピリンにアレルギーがあった（血管浮腫）。 プエルトリコ生まれの患者は、5か月前にボストン近郊の親戚の家に移り住み、医療措置を受けていた。彼女は喫煙、飲酒、違法薬物の使用のいずれもしていなかった。父親は心臓病で死亡しており、母親はアルツハイマー病と膵臓病を患っており、2人の姪は全身性エリテマトーデスを患っていた。

診察時の体温は37.3℃、血圧は110/58mmHg、脈拍は1分間に126回であった。呼吸数と酸素飽和度は正常であった。びまん性融合性紅斑があり、表在性の鱗屑およびびらん、苔癬化病巣、手掌足底角質増殖症、および背部毛包隆起が認められた（図2A、2B、2C）。マダロシス、両側の小眼瞼外反、および下肢の疼痛性圧痕浮腫が認められた。その他の検査は正常であった。梅毒、ヒト免疫不全ウイルス、およびヒトT細胞白血病ウイルス1型の検査は陰性であった。その他の検査結果は表1に示す。
 下肢の超音波検査では深部静脈血栓症の徴候は認められなかった。左下肢の皮膚生検標本の病理学的検査では、湿疹性プロセスに一致する変化が認められた。左腋窩リンパ節の生検標本の検査では、皮膚病理学的リンパ節炎が認められた。フローサイトメトリーでは、異常なリンパ球集団は認められなかった。末梢血の標本を用いた

フローサイトメトリーでは、CD4:CD8比が10のT細胞が35％を占め、CD4も発現しているCD3+CD7-細胞が7％認められ、他の抗原は正常に発現していた（NEJM.orgで全文公開されている補遺の図1Aを参照）。クロベタゾール軟膏および尿素（40%）クリームを局所的に塗布したところ、症状がいくらか改善した。6日目に採取した左右の脚の皮膚生検標本の検査では、湿疹および界面皮膚炎、異形成細胞、および混合性の炎症性浸潤が認められた。患者はその日のうちに退院した。	
図2 図2 ポップアップウィンドウを開きます
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その後の1年間、患者は持続的な紅皮症、進行性の脱毛症、および再発性の感染症に悩まされ、入院と抗生物質、局所グルココルチコイド、および間欠的高用量プレドニゾンの投与が必要となった。さらに広範囲のパッチテストを実施したが、陽性アレルゲンは検出されず、追加の皮膚生検も複数回実施したが診断には至らなかった。この時期の検査結果は表1に示されている。自己抗体の検査結果は陰性であり、トリプターゼ、IgG、IgAの値は正常で、他のスクリーニング検査の結果も正常であった。
患者がこの病院に初めて入院してから11ヵ月後、ナフシリンを静脈内投与し、プレドニゾン（60mg）を毎日経口投与している際に、静脈内カテーテル部位の周囲に疼痛と腫脹が生じ、この患者は再入院した。カテーテルは取り外され、広域スペクトル抗生物質が投与された。血液培養は陰性であった。追加の診断手順が実施された。
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鑑別診断
ジョイ・B・カーター医師：この症例の診断については承知しています。患者の最初の症状を振り返ってみると、これは興味深く、難しい症例です。

私の意見では、最も重要な徴候、症状、および検査データは、脱毛および眼瞼外反を伴う紅皮症、持続する好酸球増加、1ミリリットルあたり20,000IUを超えるIgEレベル、リンパ節腫脹、非特異的特徴を示す複数の皮膚生検、再発性の皮膚感染症および敗血症、末梢血中のCD4:CD8 T細胞比の上昇です。
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紅皮症
紅皮症の鑑別診断は多岐にわたるが、その大半は、乾癬、アトピー性皮膚炎、アレルギー性接触皮膚炎などの既存の皮膚炎に起因する。1
 2番目に多いのは、広範な評価にもかかわらず原因が見つからない特発性の紅皮症である。また、薬物が原因となることも多く、その場合、症状は通常、新しい薬物を服用し始めてまもなく、麻疹様発疹として現れ、紅皮症へと進行します

。紅皮症の症例の5%は、最終的に皮膚T細胞リンパ腫（例えば、セザリー症候群）の一種であることが判明しています。1 
まれに、紅皮症は、好酸球増多症候群、腫瘍随伴症候群、または疥癬や皮膚糸状菌症などの一般的な疾患の異常な症状であることもあります。
紅皮症と高度好酸球増加症が併発している場合、最も可能性の高い診断はアトピー性皮膚炎、アレルギー性接触皮膚炎、薬剤アレルギー、好酸球増多症候群、腫瘍随伴症候群、またはセザリー症候群に絞られます。この患者の場合、私が考えた上位3つの診断は、セザリー症候群、好酸球増多症候群、アトピー性皮膚炎でした。

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アトピー性皮膚炎
アトピー性皮膚炎の患者は、湿疹（アトピー性皮膚炎）、喘息、アレルギーなどのアトピー素因の既往歴があるのが一般的です。多くの患者は、特に疾患の悪化時にはIgE値の上昇と好酸球増加が見られ、この患者と同様に強いそう痒症が見られます。検査では、通常、屈曲部に湿疹性パッチまたはプラークがすでに存在することが明らかになりますが、重度の症状の悪化により紅皮症が生じている場合は、これらの部位の境界が不明瞭になることがあります。アトピー性皮膚炎の患者は、ブドウ球菌や連鎖球菌による皮膚感染症を頻繁に起こし、病理組織学的検査では、真皮の好酸球による海綿状変化および鱗屑形成が通常認められます。この症例の特徴でアトピー性皮膚炎と一致するものは、好酸球増加、紅皮症、再発性皮膚感染症、IgE値の上昇、海綿状皮膚炎、そう痒症などである。この患者で典型的なアトピー性皮膚炎と一致しない所見は、他のアトピー性疾患の既往がないこと、CD4:CD8比の上昇、それに続く頭皮および全身の広範囲脱毛症の発症である。
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好酸球増多症
好酸球増多症候群は、特発性、腫瘍性、または腫瘍随伴性のいずれかに分類される。特発性好酸球増多症候群は、原因が特定できないまま、1立方ミリメートルあたり1500個以上の好酸球が少なくとも6か月間持続し、組織損傷を引き起こすものである。好酸球増多症候群の皮膚症状の例としては、血管浮腫、じんましん、紅皮症などがある。皮膚生検標本では、非特異的な血管周囲の好酸球および単核細胞の浸潤が認められる。2 徹底的な評価を行った後で腫瘍性またはアレルギー性の原因が見つからず、好酸球増加が持続し、臓器障害を伴う場合は、特発性好酸球増加症候群と診断される。臓器障害を伴わない場合は、代わりに特発性好酸球増加症と診断される。3 好酸球増加が持続する原因は、腫瘍性または腫瘍随伴性である可能性もある。好酸球増加症の腫瘍性原因には、クローン性骨髄増殖性疾患が含まれる。このような疾患の多くには特定の遺伝子異常が認められるが、この患者にはそのような異常は認められなかった。まれに、腫瘍随伴性好酸球増加症の患者では、血液中に異常なT細胞クローンが存在したり、明らかなT細胞リンパ腫が認められたりすることがあり、この患者と同様に、IgE値の上昇や皮膚および軟部組織の障害が認められる。このような患者の血液中には、通常、インターロイキン-5を産生する異常なCD3-CD4+またはCD3+CD4-CD8- T細胞集団が認められ、これは通常、クローン性である。2 この患者の紅皮症、高IgE値、および好酸球増多は、腫瘍随伴性好酸球増多症と一致している。

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セザリー症候群
セザリー症候群は、体表面積の少なくとも80％を覆う紅皮症、リンパ節症、および 細胞が血液、皮膚、およびリンパ節に認められる。4 
その他の皮膚所見としては、脱毛症、外反症、掌蹠角皮症、および強いそう痒症による擦過傷がしばしば認められる。
セザリー症候群の患者は感染症にかかりやすく、この症例のように、しばしば好酸球増多症を伴います。診断を下すには、血液中にT細胞受容体のクローン性再構成が認められること、および血液1リットルあたり1000個以上のセザリー細胞、CD4+ T細胞数の増加（CD4:CD8比が10以上）、またはCD4+ T 免疫表現型が異常（CD4+CD7-が40%以上、またはCD4+CD26-が30%以上）でCD4+ T細胞数が増加している。5 

 この患者の血液には証明可能なT細胞クローンは認められなかったが、CD4+ T細胞数が多く、CD4:CD8比が10であった。この患者の血液検査の解釈は、経口および局所用グルココルチコイドの断続的な投与により複雑化している。グルココルチコイドは循環しているセザリー細胞の数を減少させる可能性がある。パッチ期またはプラーク期の菌状息肉腫の診断では、皮膚生検標本の組織学的特徴を大きく頼りにしているが、この患者のように、セザリー症候群に関連した紅皮症の場合、皮膚生検の結果はしばしば非特異的である。
これらの可能性をすべて考慮すると、この患者の症状は進行性セザリー症候群に最も適合する。 さらなる評価として、末梢血の標本でフローサイトメトリーを再度実施し、皮膚生検、骨髄生検、および血液中のT細胞クローンを評価するためのポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査を再度実施することを推奨した。
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ジョイ・B・カーター医師の診断
セザリー症候群。


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病理学的考察

ヴァレンティーナ・ナルディ医師：左前腕部の皮膚生検は、最初の皮膚生検からほぼ1年後に実施された。その標本では、鱗屑状落屑を伴う過形成上皮、海綿状組織、および小〜中程度の大きさの異型リンパ球細胞から構成される中程度に密な真皮リンパ球浸潤が認められ、その細胞は大脳状で、複雑に屈曲した核を有し、一部は表皮向性であった（図3A）。 

図3 図3ポップアップウィンドウが開きます
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免疫組織化学的染色では、非定型リンパ球浸潤はCD3+、CD4+、およびCD5+ T細胞を示し、CD7およびCD2の発現は消失していた（図3B）。
CD8、CD30（図示せず）、およびCD20は真皮内の細胞を時折標識した。真皮浸潤におけるリンパ球細胞の非定型的な外観と、T細胞抗原の部分的消失は、皮膚T細胞リンパ腫の診断であった。4

同時に採取した骨髄生検標本（図3C）では、成熟した三系統の造血細胞が認められ、好酸球の数が増加し、複雑な形をしたリンパ球細胞から成る非定型的リンパ組織球浸潤が認められた。免疫組織化学的解析では、これらのリンパ球細胞はCD3およびCD4を発現し、CD2およびCD7を発現していなかった。これらの特徴は、T細胞リンパ腫による骨髄浸潤と一致するものである。

T細胞受容体[ガンマ]遺伝子の再構成に関する骨髄の分子遺伝学的研究では、166bpにピークのあるV[ガンマ]10再構成が認められ、これはバックグラウンドにおける2番目に高いピークとの比較におけるピーク高に基づいて、不確定と解釈された（補遺の図1B、左パネル）。
皮膚生検標本における遺伝子再構成の研究は成功しなかったが、同時に採取した末梢血サンプルでは、166bpの同じV[gamma]10再構成が検出された（補遺の図1B、右パネル）。V[gamma]10遺伝子座を含むピークは非腫瘍性疾患と関連している可能性があるが、この症例で観察された組織学的および免疫表現型の所見を考慮すると、分子生物学的検査の結果は、血液および骨髄を侵すT細胞リンパ腫の診断を裏付けるものとして解釈された。

T細胞リンパ腫の診断が下された後、私たちは診断に先立つ10個の皮膚生検標本を遡及的に再検討した。 それらすべてについて免疫組織化学染色を行ったわけではないが、非定型リンパ球集団を特定することはできなかった。

5ヵ月後に採取した右腕の皮膚生検標本でも同様の組織学的所見が認められ、T細胞リンパ腫と一致していた。末梢血のフローサイトメトリー分析では、CD4:CD8比が約9に増加し、CD3+CD7-T細胞（CD4も発現）が13%、CD4+CD26-T細胞が42%を占めていた（補遺の図1C）。その他のT細胞抗原はすべて正常に発現していた。皮膚生検標本で実施された遺伝子再構成の研究では、クローン性T細胞受容体[ガンマ]遺伝子再構成は認められなかった。
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マネジメントに関する考察
Dr. Carter：この患者は、非常に複雑な初期症状を呈するセザリー症候群でした。私が初めて彼女に会ったとき、彼女は再発性感染症のために入院を繰り返していました。絶対CD4 T細胞数は2383で、CD4:CD8比は9.43であり、骨髄と血液の両方で同じT細胞クローンが認められました。初期治療は感染症とセザリー症候群の両方に向けられた。SEzary症候群の初期治療として、免疫抑制作用が強くない2つの選択肢として、体外光線療法（多くの場合、インターフェロンまたはbexaroteneとの併用）と、ヒストン脱アセチル化酵素阻害剤（vorinostatやromidepsinなど）の使用がある。SEzary症候群患者に対する体外光線療法単独の全奏功率は18〜67%である。

この患者は、プレドニゾンの漸減療法を行いながら、必要に応じて併用療法を追加する予定で、3週間ごとに2日間連続で体外光線療法を受けた。また、抗生物質と抗ウイルス薬による予防投与も開始した。体外光線療法を3サイクル実施したところ、紅皮症とそう痒症が改善し、まつげと眉毛が生え、CD4:CD8比が2.6に減少した。4サイクル目とプレドニゾンの減量期間中、紅皮症はコントロールされた状態を維持したが、体幹と腕にピンク色の環状紅斑が散在して現れた（図2Dおよび2E）。末梢血のフローサイトメトリー分析では、CD4:CD8比が9であった。

Nardi博士：環状プラークの1つについて、別の施設で生検が行われた（図4）。 検査では、以前の生検標本よりも高密度で表皮向性の浸潤が認められ、同様の異常な免疫表現型（CD2およびCD25を発現しているが、以前の標本ではCD25は評価されていなかった）が確認され、再発性T細胞リンパ腫の診断が確定した。この標本では、PCR法によりクローン集団が特定され、T細胞受容体[ガンマ]遺伝子の再構成がV[ガンマ]1-8（221bp）およびV[ガンマ]11（101bp）で確認された。これは、以前に骨髄および末梢血で特定されたピークとは異なり、以前のピークは反応性クローンを表していたことを示す所見である。	

図4 図4 ポップアップウィンドウが開きます
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カーター博士： ベキサロテンまたはインターフェロンの追加、あるいは標的療法または化学療法への移行について検討しました。
ジェフリー A. バーンズ博士： ほとんどの場合、全身療法は、皮膚指向療法および体外光線療法が奏効しなくなるまで、セザリー症候群患者に対しては遅らせるべきです。この患者は、体外光線療法とグルココルチコイドの投与を受けている間に急速に病状が悪化したため、体外光線療法にベキサロテンやインターフェロンなどの他の薬剤を追加しても効果はないことが示唆されます。この時点で、症状を軽減し免疫反応を維持することを目的として、全身療法を検討することが妥当です。この患者に対しては、単剤化学療法、併用化学療法、標的薬剤、および幹細胞移植を考慮した。
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セザリー症候群に対する化学療法
セザリー症候群に対する単剤化学療法の有効性に関するデータは、臨床試験にセザリー症候群患者がほとんど含まれていないため、菌状息肉症の試験から外挿しなければならない。経口薬（例えば、葉酸拮抗剤のメトトレキサート）およびアルキル化剤（例えば、クロラムブシルおよびシクロホスファミド）の奏効率は20〜50％であるが、完全寛解を導く可能性はきわめて低く、この症例には適さないと考えられる。ペグ化リポソームドキソルビシンは有効な薬剤であり、奏効率は30〜80％、完全奏効率は20〜60％である。骨髄抑制を引き起こし、体表面積1平方メートルあたり400mgを超える生涯用量では心筋症のリスクがある。この薬剤は本患者に対して考慮されたが、全国的な薬剤不足により入手できなかった。シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、およびプレドニゾン（CHOP）などの併用化学療法レジメンは奏効率が66〜80％であるが、感染症のリスクが大きく、奏効期間も短いことから、他の治療が奏効しなかった患者に対してのみ考慮すべきである。
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セザリー症候群に対する標的療法
皮膚T細胞リンパ腫に対してはいくつかの標的療法が承認されているが、セザリー症候群の患者に対して評価されたものは少ない。デニルセプト・ディフィトキシンは、高親和性インターロイキン-2受容体の一部としてCD25を発現する細胞を標的とする、インターロイキン-2受容体リガンドとジフテリア毒素の融合タンパク質である。皮膚T細胞リンパ腫患者における奏効率は最大50%で、完全奏効率は10%であるが、今回の症例では最新の皮膚生検標本におけるCD25発現レベルが低かったため、選択されなかった。ヒストン脱アセチル化酵素阻害剤であるボリノスタットおよびロミデプシンは、皮膚T細胞リンパ腫に有効であり、患者の3分の1にまで奏効が認められるが、完全寛解は認められていない。TおよびBリンパ球の両方に発現するCD52を標的とするモノクローナル抗体であるアレムツズマブは、セザリー症候群患者を対象に研究が行われた数少ない薬剤のひとつである。低用量のアレムツズマブ（10mgまたは15mgを週3回皮下投与）は、14人のセザリー症候群患者を対象とした臨床試験において、全奏効率86%、完全奏効率21%という結果を示した。7 注目すべきことに、低用量投与群では、アレムツズマブの使用に伴う感染性の副作用は認められなかった。
アレムツズマブの潜在的な有効性の向上と、他の標的薬剤と比較した高い完全奏効率に基づき、この患者はアレムツズマブによる治療の適格候補と考えられた。
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幹細胞移植
これらの療法はいずれも根治的ではなく、多くの症例で寛解期間は12ヵ月未満である。重複疾患のない厳選された患者では、同種幹細胞移植が考慮される。低強度前処置後の同種幹細胞移植に関する最大規模の臨床試験では、SEzary症候群と診断された患者19人のうち14人が対象となった。8 6人の患者が死亡したが（2人は疾患の進行、3人は感染症、1人は慢性移植片対宿主病[GVHD]による）、追跡期間中央値1.7年時点で、残った13人の患者のうち11人が完全寛解に至った。

最終的な治療として、私はアレムツズマブ（10mg）を週3回、最大6週間皮下投与することを提案しました。患者には抗ウイルス薬、抗真菌薬、抗ニューモシスチス薬による予防的治療を行い、サイトメガロウイルスに対するモニタリングを毎週実施しました。反応が認められた場合は、低強度幹細胞移植を行う予定でした。
カーター医師：患者は、アレムツズマブの投与後、全皮膚電子線療法と低強度幹細胞移植を受け、現在移植後1年を経過し、良好な経過をたどっています。 軽度の慢性GVHDがみられますが、皮膚の再発は認められず、循環している非定型T細胞の数は少ないながらも減少しています。

ナンシー・リー・ハリス医師（病理学）：皮膚T細胞リンパ腫の制御には、GVHDが何らかの役割を果たしているようです。数年前、このフォーラムで、表皮向性皮膚CD8+細胞傷害性T細胞リンパ腫の患者について議論された。この患者は同種幹細胞移植を受け、重度の皮膚GVHDを発症したが、その後すべての病変が完全に消失した。残念ながら、リンパ腫は完全寛解したが、移植関連冠動脈疾患により約1年後に死亡した。9
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解剖学的診断
セザリー症候群。
図4に示されている生検標本のスライドの提供について、ブリガム・アンド・ウィメンズ病院病理学部のマイケル・クルーク博士に感謝いたします。$00AB 前の文献へ 目次 次の記事 $00BB
Case 24-2013: A 53-Year-Old Woman with Erythroderma, Pruritus, and Lymphadenopathy
Carter, Joi B. M.D.; Barnes, Jeffrey A. M.D., Ph.D.; Niell, Bethany L. M.D., Ph.D.; Nardi, Valentina M.D.
著者情報 
From the Departments of Dermatology (J.B.C.), Hematology-Oncology (J.A.B.), Radiology (B.L.N.), and Pathology (V.N.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Dermatology (J.B.C.), Medicine (J.A.B.), Radiology (B.L.N.), and Pathology (V.N.), Harvard Medical School - both in Boston.
Founder by Richard C. Cabot
Eric S. Rosenberg, M.D., Editor
Nancy Lee Harris, M.D., Editor
Jo-Anne O. Shepard, M.D., Associate Editor
Alice M. Cort, M.D., Associate Editor
Sally H. Ebeling, Assistant Editor
Emily K. McDonald, Assistant Editor
Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
This case was discussed at the postgraduate course Dermatopathology Update, with course directors Drs. Lyn M. Duncan, Mai P. Hoang, Martin C. Mihm, Jr., George F. Murphy, and Steven R. Tahan, and was sponsored by the Harvard Medical School Department of Continuing Medical Education and Massachusetts General Hospital, Department of Pathology; Beth Israel Deaconess Medical Center, Department of Pathology; and Brigham and Women's Hospital, Department of Pathology.
PRESENTATION OF CASE
Dr. Allison Larson (Dermatology): A 53-year-old woman was admitted to this hospital because of persistent erythroderma and lymphadenopathy.
The patient had been well until approximately 18 months earlier, when a diffuse, pruritic rash developed. During the next year, the rash progressed to total-body erythema. A diagnosis of psoriasis was made; topical glucocorticoids and oral cephaloridine were administered, without improvement. Five months before admission, the rash worsened. On examination at another facility, there was reportedly an extensive erythroderma of the extremities that was thought to be psoriasis; prednisone was administered orally. Shortly thereafter, fever and leg swelling developed, and the patient was admitted to another hospital.
On examination, the temperature was 38.1[degrees]C, and the pulse 145 beats per minute. Over the extremities was a diffuse, scaly, erythematous rash with a small amount of serous drainage, and there was warm, nonpitting edema of the legs; the remainder of the examination was normal. Blood levels of electrolytes, calcium, magnesium, phosphorus, and B-natriuretic peptide were normal, as were the results of tests of coagulation and liver and renal function; tests for rheumatoid factor, syphilis, and hepatitis B and C viruses were negative. Other test results are shown in Table 1. A chest radiograph was normal. Pathological examination of a skin-biopsy specimen of the left leg showed psoriasiform epidermal hyperplasia with parakeratosis, as well as a mixed inflammatory infiltrate in the superficial dermis, features suggestive of a hypersensitivity reaction. A diagnosis of psoriasis complicated by cellulitis was made, and broad-spectrum antibiotics and prednisone were administered. Cultures of the skin grew methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, and cultures of the blood were sterile. Fevers resolved, and the patient was discharged on the seventh day, taking dicloxacillin (10-day course, orally) and topical glucocorticoids.	
Table 1 Table 1Opens a popup window
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During the next 4 months, the erythroderma persisted, with intermittent exacerbations attributed to cellulitis. Three months before admission to this hospital, while the patient was taking trimethoprim-sulfamethoxazole, urticaria developed, associated with peripheral-blood eosinophilia. Levels of cobalamin (vitamin B12) and folate were normal; testing for antibodies to Strongyloides stercoralis (IgG), tissue transglutaminase antibody, and IgA endomysial antibody were negative; other test results are shown in Table 1. The administration of trimethoprim-sulfamethoxazole was stopped, and prednisone and topical glucocorticoids were restarted, with improvement in the urticaria.
Eight days before admission, fever to a temperature of 38.0[degrees]C developed, with worsening pruritus, erythema, and swelling of both legs. The patient was readmitted to the other hospital. On examination, there was diffuse erythroderma and left axillary lymphadenopathy. Oxacillin, mupirocin ointment, and triamcinolone cream were administered. Blood cultures were sterile. Hemoglobin electrophoresis was normal; testing for antibodies to SSA (Ro), SSB (La), filaria, trichinella, and cysticercus was negative. Laboratory-test results are shown in Table 1. A hematologist noted very few of what were possibly SEzary cells on a peripheral-blood smear. Fluorescence in situ hybridization analysis of peripheral-blood mononuclear cells for the BCR, ABL, CHIC2, PDGFRA, and FIP1L1 gene regions was normal, and no clonal rearrangement of T-cell-receptor genes was detected. A chest radiograph was normal.
Dr. Bethany L. Niell: Computed tomography (CT) of the chest, abdomen, and pelvis (Figure 1) after the administration of intravenous and oral contrast material revealed bilateral axillary lymphadenopathy (<=3 cm in the short axis), bilateral inguinal lymphadenopathy (<=4 cm), bilateral small pleural effusions, and stranding of the subcutaneous soft tissues of the pelvis, features consistent with the history of bilateral leg edema. No mediastinal, hilar, or intraabdominal lymphadenopathy was identified.	
Figure 1 Figure 1Opens a popup window
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Dr. Larson: Cytologic examination of a fine-needle aspirate of an axillary lymph node revealed small lymphoid cells. Flow cytometry showed no evidence of an abnormal lymphocyte population. On the eighth day, the patient was transferred to this hospital. Medications on transfer included doxepin, hydroxyzine, enoxaparin, acetaminophen, and lorazepam, with topical triamcinolone and mupirocin.
The patient reported pain with walking, diffuse itching, dizziness, weakness, occasional diaphoresis and shaking chills, weight gain of approximately 9 kg in the previous 2 weeks, and chronic headaches. She had no history of blood transfusions. She was allergic to aspirin (angioedema). She was born in Puerto Rico and had moved to the Boston area 5 months earlier to live with relatives and seek medical attention. She did not smoke, drink alcohol, or use illicit drugs. Her father had died of heart disease, her mother had Alzheimer's disease and pancreatic disease, and two nieces had systemic lupus erythematosus.
On examination, the temperature was 37.3[degrees]C, the blood pressure 110/58 mm Hg, and the pulse 126 beats per minute; the respirations and oxygen saturation were normal. There was diffuse confluent erythroderma with superficial scaling and erosions, foci of lichenification, palmoplantar hyperkeratosis, and follicular prominence on the back (Figure 2A, 2B, and 2C). There was madarosis, bilateral small ectropion of the eyelids, and painful pitting edema of the legs. The remainder of the examination was normal. Testing for syphilis, the human immunodeficiency virus, and human T-cell lymphotropic virus type 1 was negative; other test results are shown in Table 1. Ultrasonography of the legs revealed no evidence of deep venous thrombosis. Pathological examination of a skin-biopsy specimen from the left leg showed changes consistent with an eczematous process. Examination of a biopsy specimen of a left axillary lymph node showed dermatopathic lymphadenitis; flow cytometry showed no abnormal lymphocyte populations. Flow cytometry on a specimen of peripheral blood showed 35% T cells with a CD4:CD8 ratio of 10, with 7% CD3+CD7- cells, which also expressed CD4, and normal expression of other antigens (see Fig. 1A in the Supplementary Appendix, available with the full text of this article at NEJM.org). Clobetasol ointment and urea (40%) cream were applied topically, with some improvement. Examination of skin-biopsy specimens of the left and right legs, obtained on the sixth day, showed eczematous and interface dermatitis, dyskeratotic cells, and a mixed inflammatory infiltrate. The patient was discharged later that day.	
Figure 2 Figure 2Opens a popup window
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During the next year, the patient had persistent erythroderma, progressive alopecia, and recurrent infections requiring hospitalization and treatment with antibiotics, topical glucocorticoids, and intermittent high-dose prednisone. Further evaluation included extensive patch testing, which revealed no positive allergens, and multiple additional skin biopsies, which were nondiagnostic. Test results from this period are shown in Table 1; other tests for autoantibodies were negative, and levels of tryptase, IgG, and IgA were normal, as were the results of other screening tests.
Eleven months after the patient's initial admission to this hospital, pain and swelling developed around an intravenous catheter site while she was receiving nafcillin intravenously and taking oral prednisone (60 mg) daily, and she was readmitted to this hospital. The catheter was removed, and broad-spectrum antibiotics were administered. Cultures of the blood were negative. Additional diagnostic procedures were performed.
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DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Dr. Joi B. Carter: I am aware of the diagnosis in this case. Looking back at the patient's initial presentation, this is an interesting and challenging case. In my opinion, the most important signs, symptoms, and laboratory data are erythroderma with alopecia and ectropion, persistent eosinophilia, an IgE level greater than 20,000 IU per milliliter, lymphadenopathy, multiple skin biopsies showing nonspecific features, recurrent skin infections and sepsis, and an elevated CD4:CD8 T-cell ratio in the peripheral blood.
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ERYTHRODERMA
The differential diagnosis of erythroderma is extensive, but the majority of cases can be attributed to a preexisting dermatitis, such as psoriasis, atopic dermatitis, or allergic contact dermatitis.1 Second most common are idiopathic cases of erythroderma, with no cause found despite extensive evaluation. Erythroderma is also frequently attributable to medications; in such cases, symptoms typically begin as morbilliform eruptions shortly after the start of a new medication and progress to erythroderma. Five percent of cases of erythroderma are ultimately shown to be a type of cutaneous T-cell lymphoma (e.g., the SEzary syndrome).1 On rare occasions, erythroderma could be attributed to the hypereosinophilic syndrome, paraneoplastic syndromes, or unusual presentations of common entities such as scabies or dermatophytosis.
The combination of erythroderma and profound eosinophilia limits the list of most likely diagnoses to atopic dermatitis or allergic contact dermatitis, medication allergy, the hypereosinophilic syndrome, a paraneoplastic process, or the SEzary syndrome. For this patient, my top three diagnoses were the SEzary syndrome, the hypereosinophilic syndrome, and atopic dermatitis.
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ATOPIC DERMATITIS
Patients with atopic dermatitis classically present with a history of an atopic diathesis, including eczema (atopic dermatitis), asthma, and allergies. Many patients have an elevated IgE level and eosinophilia, especially during disease flares, and profound pruritus, similar to this patient. Examination typically reveals preexisting eczematous patches or plaques in flexural areas, although during severe flares resulting in erythroderma, the borders of these areas may be lost. Patients with atopic dermatitis have frequent skin infections with staphylococcal and streptococcal species, and histopathological examination typically shows spongiosis with dermal eosinophils and acanthosis. Features of this case that are consistent with atopic dermatitis include eosinophilia, erythroderma, recurrent skin infections, an elevated IgE level, spongiotic dermatitis, and pruritus. Findings in this patient that speak against typical atopic dermatitis include an absence of any other atopic history, the elevated CD4:CD8 ratio, and the subsequent development of extensive alopecia of the scalp and body.
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HYPEREOSINOPHILIA
Hypereosinophilic syndromes can be classified as idiopathic, neoplastic, or paraneoplastic. Idiopathic hypereosinophilic syndrome is defined by an eosinophil count of more than 1500 per cubic millimeter for at least 6 months, without an identifiable cause, which results in tissue damage. Examples of cutaneous manifestations of hypereosinophilic syndromes are angioedema, urticaria, and erythroderma. Skin-biopsy specimens show nonspecific perivascular infiltrates of eosinophils and mononuclear cells.2 Idiopathic hypereosinophilic syndrome may be diagnosed if no neoplastic or allergic cause is found after exhaustive evaluation and eosinophilia persists, with end-organ damage; without organ damage, a diagnosis of idiopathic hypereosinophilia is made instead.3 Persistent eosinophilia may also be due to neoplastic or paraneoplastic causes. Neoplastic causes of eosinophilia include clonal myeloproliferative disorders; many such disorders have specific genetic abnormalities, none of which were present in this patient. On rare occasions, patients with paraneoplastic hypereosinophilia have an abnormal T-cell clone in the blood or overt T-cell lymphoma and present similarly to this patient, with an elevated IgE level and skin and soft-tissue involvement. An abnormal CD3-CD4+ or CD3+CD4-CD8- T-cell population producing interleukin-5 is usually found in the blood of such patients, which is typically clonal.2 This patient's erythroderma, elevated IgE level, and hypereosinophilia are consistent with a paraneoplastic hypereosinophilia.
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THE SEZARY SYNDROME
The SEzary syndrome is a leukemic form of cutaneous T-cell lymphoma, defined by the presence of erythroderma covering at least 80% of the body-surface area, lymphadenopathy, and the presence of clonally related neoplastic T cells with cerebriform nuclei (SEzary cells) in the blood, skin, and lymph nodes.4 Other cutaneous findings are alopecia, ectropion, palmoplantar keratoderma, and often excoriations due to intense pruritus. Patients with the SEzary syndrome have an increased susceptibility to infections and frequently have hypereosinophilia, as in this case. For a diagnosis to be made, there must be a clonal rearrangement of the T-cell receptor in the blood, as well as 1000 or more SEzary cells per liter of blood, a high CD4+ T-cell count (with a CD4:CD8 ratio of >=10), or an increased CD4+ T-cell count with an abnormal immunophenotype (>40% CD4+CD7- or >30% CD4+CD26-).5 This patient did not have a demonstrable T-cell clone in her blood, but there was a high CD4+ T-cell count and a CD4:CD8 ratio of 10. Interpretation of her blood work is complicated by the intermittent administration of oral and topical glucocorticoids, which can reduce the number of circulating SEzary cells. Although we rely greatly on the histologic features of skin-biopsy specimens in the diagnosis of patch-stage or plaque-stage mycosis fungoides, the results of skin biopsies are often nonspecific in cases of erythroderma related to the SEzary syndrome, as in this patient.
If we consider all these possibilities, this patient's presentation fits best with an evolving SEzary syndrome. My recommendation for further evaluation included repeating flow cytometry on a specimen of peripheral blood and performing repeat skin biopsies, a bone marrow biopsy, and a polymerase-chain-reaction (PCR) assay to assess for a T-cell clone in the blood.
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DR. JOI B. CARTER'S DIAGNOSIS
The SEzary syndrome.
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PATHOLOGICAL DISCUSSION
Dr. Valentina Nardi: A skin biopsy of the left forearm was performed almost 1 year after the initial skin biopsy. The specimen showed a hyperplastic epithelium with a pityriasiform scale, spongiosis, and a moderately dense dermal lymphoid infiltrate composed of small-to-medium-size atypical lymphoid cells with cerebriform, convoluted nuclei and some epidermotropism (Figure 3A).	
Figure 3 Figure 3Opens a popup window
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On immunohistochemical staining, the atypical lymphoid infiltrate showed CD3+, CD4+, and CD5+ T cells, with loss of CD7 and CD2 expression (Figure 3B). CD8, CD30 (not shown), and CD20 labeled occasional cells in the dermis. The atypical appearance of the lymphoid cells in the dermal infiltrate and the partial T-cell antigen loss were diagnostic of cutaneous T-cell lymphoma.4
A concurrent bone marrow-biopsy specimen (Figure 3C) showed a hypercellular marrow with maturing trilineage hematopoiesis, an increased number of eosinophils, and an atypical lymphohistiocytic infiltrate composed of convoluted lymphoid cells. On immunohistochemical analysis, these lymphoid cells showed expression of CD3 and CD4 and loss of CD2 and CD7, features consistent with marrow involvement by T-cell lymphoma.
Molecular genetic studies of the bone marrow for rearrangement of the T-cell-receptor [gamma] genes showed a V[gamma]10 rearrangement with a peak at 166 bp, which was interpreted as indeterminate on the basis of the peak height in comparison with the second highest peak in the background (Fig. 1B in the Supplementary Appendix, left panel). Although the gene-rearrangement studies of the skin-biopsy specimen were unsuccessful, the same V[gamma]10 rearrangement at 166 bp was detected in a concurrent peripheral-blood sample (Fig. 1B in the Supplementary Appendix, right panel). Peaks involving the V[gamma]10 locus can be associated with non-neoplastic disease, but in the context of the histiologic and immunophenotypic findings observed in this case, the molecular results were interpreted as supportive of the diagnosis of T-cell lymphoma involving blood and bone marrow.
After the diagnosis of T-cell lymphoma was made, we retrospectively reviewed the 10 skin-biopsy specimens that preceded the diagnostic one. Although we did not perform immunohistochemical stains on them all, we were not able to identify an atypical lymphoid population.
A skin-biopsy specimen of the right arm obtained 5 months later showed similar histologic findings, consistent with T-cell lymphoma. A concurrent flow-cytometric analysis on peripheral blood showed an increased CD4:CD8 ratio of approximately 9, 13% CD3+CD7- T cells (which also expressed CD4), and 42% CD4+CD26- T cells (Fig. 1C in the Supplementary Appendix), with normal expression of all other T-cell antigens. Gene-rearrangement studies performed on the skin-biopsy specimen showed no clonal T-cell-receptor [gamma]-gene rearrangement.
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DISCUSSION OF MANAGEMENT
Dr. Carter: This patient had a very complicated initial presentation of the SEzary syndrome. When I first met her, she was in the midst of repeated admissions for recurrent infections. Her absolute CD4 T-cell count was 2383 and the CD4:CD8 ratio was 9.43, with the same T-cell clone found in both the bone marrow and the blood. Initial treatment was directed at both the infection and the SEzary syndrome. Two options for the initial treatment of the SEzary syndrome that are not profoundly immunosuppressive are extracorporeal photopheresis, often in combination with interferon or bexarotene, and the use of histone deacetylase inhibitors, such as vorinostat or romidepsin. The overall response rate for extracorporeal photopheresis alone in patients with the SEzary syndrome ranges from 18 to 67%.6
This patient was treated with extracorporeal photopheresis 2 days in a row every 3 weeks while tapering off prednisone, with plans to add combination therapy as needed. The administration of antibiotic and antiviral prophylaxis was also begun. After three cycles of extracorporeal photopheresis, the erythroderma and pruritus improved, eyelashes and eyebrows returned, and the CD4:CD8 ratio decreased to 2.6. After the fourth cycle and during the prednisone taper, the erythroderma remained under control but discrete, pink, annular plaques developed on the trunk and arms (Figure 2D and 2E). Flow-cytometric analysis of the peripheral blood revealed a CD4:CD8 ratio of 9.
Dr. Nardi: A biopsy of one of the annular plaques was performed at another institution (Figure 4). Examination showed a more dense and epidermotropic infiltrate than had been seen on previous biopsy specimens and a similar abnormal immunophenotype (although it expressed CD2 and CD25; CD25 had not been assessed on earlier specimens), confirming the diagnosis of recurrent T-cell lymphoma. On this specimen, a clonal population was identified by PCR, with T-cell-receptor [gamma]-gene rearrangements in V[gamma]1-8 (at 221 bp) and in V[gamma]11 (at 101 bp), distinct from the peaks identified earlier in the bone marrow and peripheral blood, findings suggesting that the earlier peaks represented a reactive clone.	
Figure 4 Figure 4Opens a popup window
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Dr. Carter: We discussed the addition of bexarotene or interferon versus the transition to targeted therapy or chemotherapy.
Dr. Jeffrey A. Barnes: In most cases, systemic therapy in patients with the SEzary syndrome should be delayed until skin-directed therapy and extracorporeal photopheresis have failed. This patient had rapid progression of the disease while she was undergoing extracorporeal photopheresis and taking glucocorticoids, which suggests that the addition of other agents, such as bexarotene or interferon, to extracorporeal photopheresis would not be effective. At this point in the care of the patient, consideration of systemic therapy is warranted, with the goal of reducing symptoms and preserving the immune response. For this patient, I considered single-agent chemotherapy, combination chemotherapy, targeted agents, and stem-cell transplantation.
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CHEMOTHERAPY FOR THE SEZARY SYNDROME
Data on the effectiveness of single-agent chemotherapy for the SEzary syndrome must be extrapolated from trials of mycosis fungoides, since few patients with the SEzary syndrome are included in clinical trials. Oral agents (e.g., the antifolate methotrexate) and alkylating agents (e.g., chlorambucil and cyclophosphamide) have response rates of 20 to 50% but are very unlikely to elicit a complete response and were considered unappealing in this case. Pegylated liposomal doxorubicin is an effective agent, with response rates of 30 to 80% and complete response rates of 20 to 60%; it causes myelosuppression and has a risk of cardiomyopathy at lifetime doses exceeding 400 mg per square meter of body-surface area. This agent was considered for this patient but could not be obtained because of a national drug shortage. Combination chemotherapy regimens such as cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) have response rates of 66 to 80% but also are associated with a significant risk of infection and a short duration of response and should be considered only for patients in whom other therapies have failed.
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TARGETED THERAPY FOR THE SEZARY SYNDROME
Several targeted agents have been approved for cutaneous T-cell lymphoma, but few have been evaluated in patients with the SEzary syndrome. Denileukin diftitox is a fusion protein of the interleukin-2 receptor ligand fused to diphtheria toxin that targets cells expressing CD25 as part of the high-affinity interleukin-2 receptor. It has response rates in patients with cutaneous T-cell lymphoma of up to 50%, with a 10% complete response rate, but it was not chosen in this case because of the low level of CD25 expression on the most recent skin-biopsy specimen. The histone deacetylase inhibitors vorinostat and romidepsin are effective in cutaneous T-cell lymphoma, with responses seen in up to one third of patients, but no complete responses have been seen. The monoclonal antibody alemtuzumab, which targets CD52 expressed on both T and B lymphocytes, is one of the few agents that have been studied in patients with the SEzary syndrome. Low-dose alemtuzumab (10 mg or 15 mg delivered subcutaneously three times a week) was shown to be associated with an overall response rate of 86% and a complete response rate of 21% in a trial involving 14 patients with the SEzary syndrome.7 Of note, the cohort that received the lower dose had none of the infectious adverse effects that are expected with the use of alemtuzumab.
On the basis of the potential increased efficacy of alemtuzumab and its high complete response rate as compared with other targeted agents, this patient was considered to be a good candidate for treatment with alemtuzumab.
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STEM-CELL TRANSPLANTATION
None of these therapies are curative, and in many cases remissions last less than 12 months. In highly selected patients without coexisting conditions, allogeneic stem-cell transplantation may be considered. The largest trial of allogeneic stem-cell transplantation after a reduced-intensity conditioning regimen involved 14 of 19 patients with documented SEzary syndrome.8 Six patients died (2 from progressive disease, 3 from infection, and 1 from chronic graft-versus-host disease [GVHD]), but at a median follow-up of 1.7 years, 11 of the 13 remaining patients were in complete remission.
My final treatment recommendation was alemtuzumab (10 mg) subcutaneously three times a week for up to 6 weeks. The patient was given prophylactic antiviral, antifungal, and antipneumocystis medications and underwent weekly monitoring for cytomegalovirus. If she had a response, we planned to perform reduced-intensity-regimen stem-cell transplantation.
Dr. Carter: The patient received alemtuzumab followed by total-skin electron-beam therapy and a reduced-intensity-regimen stem-cell transplant and is currently doing well, 1 year after the transplantation. She has mild chronic GVHD, no evidence of cutaneous recurrence, and a small but declining population of circulating atypical T cells.
Dr. Nancy Lee Harris (Pathology): GVHD seems to play a role in controlling cutaneous T-cell lymphoma. A patient with an aggressive epidermotropic cutaneous CD8+ cytotoxic T-cell lymphoma was discussed in this forum several years ago. She underwent allogeneic stem-cell transplantation, and severe cutaneous GVHD developed, after which all her lesions completely resolved. Unfortunately, she died approximately 1 year later of transplant-related coronary artery disease, with the lymphoma in complete remission.9
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ANATOMICAL DIAGNOSIS
The SEzary syndrome.
We thank Dr. Michael Kluk, Pathology, Brigham and Women's Hospital, for access to the slides of the biopsy specimen shown in Figure 4.
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References
1 Vonderheid EC On the diagnosis of erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma. J Cutan Pathol 2006; 33: Suppl 1:27-42.
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2 Lee CH, Mamelak AJ, Vonderheid EC Erythrodermic cutaneous T cell lymphoma with hypereosinophilic syndrome: treatment with interferon alfa and extracorporeal photopheresis. Int J Dermatol 2007; 46:1198-1204.
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3 Bain BJ, Gilliland DG, Vardiman J. horny H-P. Chronic eosinophilic leukemia, not otherwise specified. In: Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al., eds. World Health Organization classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2008:51-3.
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4 Ralfkiaer E, Willemze R, Whittaker SJ, eds. Sezary syndrome. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2008.
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5 Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Task Force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110:1713-1722 [Erratum, Blood 2008;111:4830.]
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6 Olsen EA, Rook AH, Zic J, et al. SEzary syndrome: immunopathogenesis, literature review of therapeutic options, and recommendations for therapy by the United States Cutaneous Lymphoma Consortium (USCLC). J Am Acad Dermatol 2011; 64:352-404.
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7 Bernengo MG, Quaglino P, Comessatti A, et al. Low-dose intermittent alemtuzumab in the treatment of SEzary syndrome: clinical and immunologic findings in 14 patients. Haematologica 2007; 92:784-794.
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Full Text
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8 Duvic M, Donato M, Dabaja B, et al. Total skin electron beam and non-myeloablative allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation in advanced mycosis fungoides and Sezary syndrome. J Clin Oncol 2010; 28:2365-2372.
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9 Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case 38-2007). N Engl J Med 2007; 357:2496-2505.
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