Neutrophilic dermatoses


AUTHOR:Courtney Schadt, MDSECTION EDITOR:Jeffrey Callen, MD, FACP, FAADDEPUTY EDITOR:Abena O Ofori, MD
Contributor Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.
Literature review current through: Nov 2023.
This topic last updated: Aug 11, 2021.


INTRODUCTION
The neutrophilic dermatoses are a group of disorders characterized by skin lesions for which histologic examination reveals intense epidermal, dermal, or hypodermal infiltrates composed primarily of neutrophils with no evidence of infection or true vasculitis [1]. Classification of the neutrophilic dermatoses is based upon the recognition of clinical and pathologic features, as well as the identification of associated diseases [1,2].

Cutaneous findings in neutrophilic dermatoses are variable, and can include vesiculopustules, plaques, nodules, or ulcerations (table 1) [1,3,4]. Depending on the disorder, lesions may be localized or widespread. Extracutaneous involvement may be present in some cases [5].

The pathogenic mechanisms of the various neutrophilic dermatoses are not well understood. The occurrence of neutrophilic dermatoses in autoinflammatory diseases and observed similarities in the clinical and histologic features, cytokine profiles, and therapeutic approaches between neutrophilic dermatoses and autoinflammatory diseases have led some authors to propose that neutrophilic dermatoses should be considered autoinflammatory diseases [6]. (See "The autoinflammatory diseases: An overview".)

好中球性皮膚症は、組織学的検査で主に好中球からなる激しい表皮、真皮、または皮下浸潤が認められる皮膚病変を特徴とする疾患群であり、感染や真の血管炎の証拠はない [1] 。好中球性皮膚疾患の分類は、臨床的および病理学的特徴の認識、ならびに関連疾患の同定に基づいている［1,2］。

好中球性皮膚炎における皮膚所見は様々であり、小水疱、斑、結節または潰瘍を含むことがある（表1）[1,3,4]。疾患により、病変は限局性または広範性である。一部の症例では、皮膚外病変がみられることがある。

様々な好中球性皮膚疾患の発症機序はよくわかっていない。自己炎症性疾患における好中球性皮膚症の発現、および好中球性皮膚症と自己炎症性疾患との臨床的および組織学的特徴、サイトカインプロファイル、および治療アプローチにおける類似性が観察されたことから、好中球性皮膚症は自己炎症性疾患とみなされるべきであると提唱する著者もいる［6］。(自己炎症性疾患：概説」参照）。



SWEET SYNDROME
The prototype of the neutrophilic dermatoses is Sweet syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis). There are four primary features of Sweet syndrome: a cutaneous eruption consisting of erythematous papules and plaques, a dermal nonvasculitic neutrophilic infiltration on biopsy, fever, and peripheral neutrophilia [7,8]. Rare clinical variants include cellulitis-like, subcutaneous, and necrotizing fasciitis-like presentations [9-11].

The cutaneous eruption consists of erythematous to violaceous tender papules which enlarge to form plaques with irregular pseudovesicular surfaces (picture 1A-D). True pustulation and blistering also can occur. The plaques are usually a few centimeters in diameter, and may have central yellowish discoloration, creating a target-like appearance. The plaques may cause pain and a burning sensation, but are not pruritic.

The skin eruption is often accompanied by constitutional signs of fever, malaise, and arthralgia, as well as leukocytosis and an elevated erythrocyte sedimentation rate. Although the skin lesions can occur in any site, they are most often found on the face, neck, and upper extremities, especially the dorsum of hands. A variety of other systemic manifestations can also occur, depending on the organs involved (eg, eyes, oropharynx, lung, heart, musculoskeletal and nervous systems, spleen) [7,8,11-14]. Examples of associated diseases and conditions are malignancies, infections, drugs, autoimmune diseases, inflammatory bowel disease, pregnancy, and pathergy.

Sweet syndrome is reviewed in greater detail separately. (See "Sweet syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis): Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis" and "Sweet syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis): Management and prognosis".)

スウィート症候群
好中球性皮膚症の原型はSweet症候群（急性熱性好中球性皮膚症）である。スウィート症候群には、紅斑性丘疹および斑からなる皮膚発疹、生検における真皮の非血管炎性好中球浸潤、発熱、および末梢好中球増加という4つの主要な特徴がある［7,8］。まれな臨床変化として、蜂巣炎様、皮下、壊死性筋膜炎様の症状がある [9-11]。

皮疹は、紅斑から紫斑の圧痛性丘疹からなり、これが拡大して、不規則な仮性小水疱面を有するプラークを形成する（写真1A-D）。真の膿疱および水疱形成も起こりうる。プラークは通常、直径数cmで、中心部が黄色く変色し、標的のように見えることがある。プラークは疼痛および灼熱感を引き起こすことがあるが、そう痒性はない。

皮疹はしばしば発熱、倦怠感および関節痛の体質的徴候、ならびに白血球増加および赤血球沈降速度の上昇を伴う。皮膚病変はどの部位にも発現しうるが、顔面、頚部および上肢、特に手背に発現することが多い。その他にも、関与する臓器（例えば、眼、口腔咽頭、肺、心臓、筋骨格系および神経系、脾臓）に応じて、様々な全身症状が現れることがある [7,8,11-14]。関連する疾患および病態の例としては、悪性腫瘍、感染症、薬剤、自己免疫疾患、炎症性腸疾患、妊娠、および父性が挙げられる。

スウィート症候群については、別途詳しく検討する。(スウィート症候群（急性熱性好中球性皮膚症）」を参照：病態、臨床症状および診断」および「Sweet症候群（急性熱性好中球性皮膚症）：管理および予後」を参照。）

PYODERMA GANGRENOSUM
Pyoderma gangrenosum is a painful ulcerative neutrophilic disease of the skin of unknown origin. There are multiple clinical variants; examples include classic, bullous, pustular, vegetative, peristomal, and postoperative PG. The earliest clinical lesion is a pustule with an inflammatory base, an erythematous nodule, or a hemorrhagic bulla on a violaceous base (picture 2). These lesions evolve to form shallow or painful deep ulcers, and can expose underlying tendons or muscle. The ulcers have a purulent base and a ragged, undermined, violaceous gunmetal-colored border that spreads peripherally (picture 3A-B). If there are several ulcers, they may coalesce to form larger lesions that heal with atrophic, pigmented cribriform scarring (picture 4). PG is discussed in greater detail separately. (See "Pyoderma gangrenosum: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis" and "Pyoderma gangrenosum: Treatment and prognosis".)

壊疽性膿皮症
壊疽性膿皮症は、原因不明の有痛性潰瘍性好中球性皮膚疾患である。複数の臨床型があり、例えば、古典的、水疱性、膿疱性、植物性、肛門周囲および術後PGがある。最も初期の臨床病変は、炎症性基部を有する膿疱、紅斑性小結節、または紫色基部上の出血性水疱である（写真2）。これらの病変は進行して浅い潰瘍または有痛性の深い潰瘍を形成し、その下の腱や筋肉が露出することがある。潰瘍は、膿性の基部と、周囲に広がるぼろぼろとした、下層の、暴力的な砲金色の境界を有する（写真3A-B）。潰瘍が数個存在する場合は、それらが合体してより大きな病変を形成し、萎縮した色素沈着性の篩状瘢痕を伴って治癒することがある（写真4）。PGについては別途詳述する。(壊疽性膿皮症を参照：病態、臨床的特徴および診断 "および "壊疽性膿皮症：治療および予後」を参照)。



NECROTIZING NEUTROPHILIC DERMATOSES
The term necrotizing neutrophilic dermatosis refers to presentations of Sweet syndrome or pyoderma gangrenosum that resemble necrotizing fasciitis. Patients have ulcers or erythematous plaques, often with erythematous-violaceous borders and associated purpura, purulence, pustules, or edema (picture 5A-B). Features suggestive of severe infection accompany these findings, such as fever, shock, and laboratory evidence of leukemoid reactions or leukocytosis [15].

Misdiagnosis of necrotizing neutrophilic dermatosis as necrotizing fasciitis is common, leading to delayed or ineffective treatment. Tissue biopsies and cultures are critical for differentiating necrotizing neutrophilic dermatosis and necrotizing fasciitis. Patients in whom necrotizing neutrophilic dermatosis is suspected may benefit from early introduction of immunosuppression, particularly when clear evidence of infection is absent and improvement has not occurred with antimicrobial therapy [15].
壊死性好中球性皮膚症
壊死性好中球性皮膚症とは、壊死性筋膜炎に類似したSweet症候群または壊疽性膿皮症の症状を指す。患者は潰瘍または紅斑を有し、しばしば紅斑-尋常性境界を有し、紫斑、化膿、膿疱または浮腫を伴う（写真5A-B）。発熱、ショック、白血球反応や白血球増多の検査所見など、重篤な感染を示唆する特徴を伴う。

壊死性好中球性皮膚炎を壊死性筋膜炎と誤診することはよくあり、治療が遅れたり、効果がなかったりする。壊死性好中球性皮膚症と壊死性筋膜炎を鑑別するには、組織生検と培養が重要である。壊死性好中球性皮膚炎が疑われる患者では、特に感染の明らかな証拠がなく、抗菌薬治療で改善がみられない場合、早期に免疫抑制を導入することが有益である [15] 。

GENERALIZED PUSTULAR PSORIASIS
Generalized pustular psoriasis (GPP) is a rare acute, sterile, pustular dermatosis, occurring in patients with overt plaque or latent psoriasis [16-19]. Erythroderma may occur and the condition can be life threatening. GPP is accompanied by constitutional signs and symptoms, including fever, chills, malaise, myalgias, and arthralgias. The disorder may occur in any age group, including children [18,20,21]. Generalized pustular psoriasis may also occur in association with pregnancy; the term impetigo herpetiformis has been used to describe this condition. (See "Pustular psoriasis: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis" and "Dermatoses of pregnancy", section on 'Pustular psoriasis of pregnancy'.)

Most patients present with large areas of tender erythema affecting the flexural, crural, and acral sites in which multiple, discrete, small pustules appear in groups and coalesce to form lakes of pus (picture 6A-F). Inherent complicating problems are infection, volume depletion, and a capillary leak syndrome possibly triggered by interleukin 1 and tumor necrosis factor from keratinocytes [22,23]. Systemic involvement can occur, with manifestations such as arthritis and kidney, liver, and heart failure.

A number of precipitating factors have been identified [17-19]. Examples include pregnancy, infections, hypocalcemia, medications such as salicylates, iodides, gold therapy, lithium, hydroxychloroquine, biologic tumor necrosis factor inhibitors [24], and reduction or withdrawal of systemic or local potent glucocorticoid therapy.

The differential diagnosis of GPP includes acute generalized eruptive pustulosis (AGEP) (table 2) [25]. Like GPP, AGEP can be precipitated by drugs (eg, beta-lactam and macrolide antibiotics, hydroxychloroquine, sulfonamides, terbinafine, and diltiazem) and enteroviral infections. Clinical features of AGEP include high fever, an erythematous eruption with nonfollicular pustulosis (picture 7A-B). The onset is typically rapid and skin lesions heal with supportive therapy in two to three weeks. (See "Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)".)

Data on the treatment of GPP are limited, consisting primarily of individual case reports and retrospective studies. Treatment options for GPP include systemic therapies, topical therapies (eg, baths, emollients, adjunctive topical medications), and photochemotherapy. (See "Pustular psoriasis: Management".)

汎発性膿疱性乾癬
汎発性膿疱性乾癬（GPP）は、まれな急性、無菌性の膿疱性皮膚症であり、顕性プラーク乾癬または潜在性乾癬の患者に発現する [16-19] 。紅皮症が生じることがあり、生命を脅かすこともある。GPPは、発熱、悪寒、倦怠感、筋肉痛、関節痛などの体質的徴候および症状を伴う。この疾患は、小児を含むあらゆる年齢層で発症する可能性がある [18,20,21] 。汎発性膿疱性乾癬は、妊娠に関連して起こることもある；疱疹状膿痂疹という用語がこの病態を表すのに用いられている。(膿疱性乾癬を参照： 膿疱性乾癬：病因、臨床症状および診断』および『妊娠性皮膚疾患』の「妊娠性膿疱性乾癬」の項を参照）。

ほとんどの患者は、撓骨部、頭蓋部および耳介部に圧痛を伴う紅斑が広い範囲に出現し、その中に多発性、孤立性、小膿疱が群発し、合体して膿の湖を形成する（写真6A-F）。固有の合併症として、感染、容積減少、およびおそらくケラチノサイトからのインターロイキン1および腫瘍壊死因子によって誘発される毛細血管漏出症候群がある［22,23］。関節炎や腎不全、肝不全、心不全などの症状を伴う全身性の病変が起こることもある。

多くの誘発因子が同定されている。例えば、妊娠、感染症、低カルシウム血症、サリチル酸塩、ヨウ化物、金療法、リチウム、ヒドロキシクロロキン、生物学的腫瘍壊死因子阻害薬などの薬剤 [24] 、全身または局所強力グルココルチコイド療法の減量または中止などがある。

GPPの鑑別診断には、急性汎発性発疹性膿疱症（AGEP）が含まれる（表2）[25]。GPPと同様に、AGEPは薬物（例えば、β-ラクタム系およびマクロライド系抗生物質、ヒドロキシクロロキン、スルホンアミド、テルビナフィン、ジルチアゼム）および腸管ウイルス感染によって誘発されることがある。AGEPの臨床的特徴には、高熱、非毛包性膿疱症を伴う紅斑性発疹が含まれる（写真7A-B）。発症は一般的に急速で、皮膚病変は支持療法により2〜3週間で治癒する。(急性汎発性発疹性膿疱症（AGEP）を参照）。
GPPの治療に関するデータは限られており、主に個々の症例報告および後方視的研究から成っている。GPPの治療法には、全身療法、局所療法（例えば、入浴、軟膏、補助外用薬）、および光化学療法がある。(膿疱性乾癬：管理」を参照）。



DEFICIENCY OF THE INTERLEUKIN 1 RECEPTOR ANTAGONIST
A genetic autoinflammatory syndrome characterized by the neonatal onset of sterile multifocal osteomyelitis, periostitis, and cutaneous pustulosis as well as the absence of evidence of infection, high-titer autoantibodies, and autoreactive T cells has been described in several patients [26-28]. The cutaneous eruption manifests as discrete crops of pustules, generalized pustules, or ichthyosiform lesions and may be accompanied by nail changes. Histopathologic examination of the skin lesions in affected patients demonstrates extensive epidermal and dermal neutrophilic infiltrates. Deficiency of the interleukin 1 receptor antagonist is discussed in greater detail separately. (See "Cryopyrin-associated periodic syndromes and related disorders", section on 'Deficiency of the IL-1-receptor antagonist (DIRA)'.)

インターロイキン1受容体拮抗薬欠損症
新生児期に無菌性多巣性骨髄炎、骨膜炎、皮膚膿疱症を発症し、感染、高力価自己抗体、自己反応性T細胞を認めないことを特徴とする遺伝性自己炎症症候群が、数人の患者で報告されている［26-28］。皮膚変化は、膿疱、汎発性膿疱、魚鱗癬様病変として現れ、爪の変化を伴うことがある。罹患患者の皮膚病変の病理組織学的検査では、広範な表皮および真皮の好中球浸潤が認められる。インターロイキン1受容体拮抗薬の欠乏については別途詳述する。(「クリオピリン関連周期性症候群と関連疾患」、「IL-1受容体拮抗薬の欠乏(DIRA)」の項を参照)

REACTIVE ARTHRITIS
The triad of arthritis, conjunctivitis, and urethritis occurring after urethral or enteric infection is referred to as reactive arthritis. Genital lesions are also common. Twenty-three to fifty percent of patients may have balanitis. Isolated balanitis may be a forme fruste or may precede the development of other features of reactive arthritis [29]. (See "Reactive arthritis".)

反応性関節炎
尿道または腸管感染後に起こる関節炎、結膜炎、尿道炎の三徴は反応性関節炎と呼ばれる。生殖器病変も一般的である。患者の23〜50％が亀頭包皮炎を有することがある。孤立性亀頭炎は、反応性関節炎の他の特徴の発現に先行して起こることもある。(反応性関節炎を参照）。



Balanitis most often occurs at the coronal margin of the prepuce and the nearby glans, especially at the perimeatal area. The eruption is characterized by erythema that develops pinpoint erosive papules and pustules. The lesions can coalesce and have jagged scalloped borders, especially about the meatus, and creates the so-called "balanitis circinata" or circinate balanitis (picture 8). These lesions are painless in uncircumcised patients and retraction of the foreskin is necessary to detect the lesions. In circumcised patients, the lesions may harden to a crust and can then cause scarring or pain (picture 9). The differential diagnosis of balanitis is erythema multiforme, fixed drug eruption, psoriasis, herpes simplex, candidiasis, and balanitis plasmacellularis (Zoon's disease). Ulcerative vulvitis can occur, but it is less common than balanitis [30]. The arthritis is an autoimmune arthropathy that occurs in response to a urogenital or enteric infection.
亀頭包皮炎は、多くの場合、包皮の冠状縁およびその近傍の亀頭、特に亀頭周辺部に発生する。発疹は紅斑によって特徴付けられ、ピンポイントでびらん性丘疹および膿疱を生じる。病変は合体し、特に亀頭部にギザギザの境界を持つことがあり、いわゆる "循環性亀頭炎 "または循環性亀頭炎を形成する（写真8）。これらの病変は割礼を受けていない患者では痛みを伴わず、病変を発見するためには包皮の後退が必要である。割礼を受けている患者では、病変が硬化して痂皮となり、瘢痕化や痛みを引き起こすことがある（写真9）。亀頭包皮炎の鑑別診断は、多形紅斑、固定薬疹、乾癬、単純疱疹、カンジダ症、形質細胞性亀頭包皮炎（Zoon病）である。潰瘍性外陰炎が起こることもあるが、亀頭包皮炎よりも頻度は低い。関節炎は、泌尿生殖器感染症または腸管感染症に反応して起こる自己免疫性関節症である。

A variety of mucocutaneous expressions of the disease may be seen: 粘膜皮膚症として発症する種々の疾患

●The "keratoderma blenorrhagicum" cutaneous eruption of reactive arthritis, which occurs in 10 to 30 percent of cases, is usually found on the soles and palms, but can be seen in other parts of the body. Keratoderma blenorrhagicum can be clinically indistinguishable from pustular psoriasis (picture 10A-B). The cutaneous manifestations begin as clear vesicles on erythematous bases and progress to pustular keratotic lesions that coalesce to form plaques. There is subungual abscess formation with accumulation of debris and onycholysis (picture 11).

●A self-limited stomatitis characterized by superficial ulcerations or erythematous grayish plaques involving the buccal mucosa, palate, and tongue (picture 12).

●Ostraceous psoriasiform plaques may appear on the body.

Treatment of the cutaneous manifestations with topical glucocorticoids, keratolytics, or systemic agents (methotrexate [2.5 to 20 mg per week], mycophenolate mofetil [1 g twice daily], or acitretin [25 mg/day] with psoralen plus UVA [RePUVA] or without psoralen plus UVA) may be helpful. Infliximab therapy was associated with improvement in the cutaneous and nail manifestations of reactive arthritis in a patient with reactive arthritis and HIV infection [31]. Other anti-tumor necrosis factor-alpha therapies that may be effective are etanercept (25 mg twice weekly), adalimumab (40 mg every other week), and thalidomide (100 mg/day). Therapy of the systemic manifestations is discussed separately. (See "Reactive arthritis".)

反応性関節炎の "出血性角皮症 "は、症例の10〜30％にみられ、通常、足底と手掌にみられるが、他の部位にみられることもある。出血性角皮症は臨床的には膿疱性乾癬と区別できないことがある（写真10A-B）。皮膚症状は、紅斑上の透明な小水疱として始まり、膿疱性角化病変へと進行し、合体してプラークを形成する。爪下膿瘍形成がみられ、残屑の蓄積と爪甲剥離を伴う（写真11）。

頬粘膜、口蓋および舌の表在性潰瘍または灰白色の紅斑を特徴とする自己限定性口内炎（写真12）。

全身に乾癬様斑が出現することもある。

グルココルチコイド外用薬、角質溶解薬、または全身剤（メトトレキサート［週2.5〜20mg］、ミコフェノール酸モフェチル［1gを1日2回］、またはアシトレチン［25mg/日］とプソラレン＋UVA［RePUVA］、またはプソラレン＋UVAを併用しない）による皮膚症状の治療が有用である。インフリキシマブ療法は、反応性関節炎とHIV感染を有する患者において、反応性関節炎の皮膚症状および爪症状の改善と関連していた［31］。その他の抗腫瘍壊死因子α療法として、エタネルセプト（25mgを週2回）、アダリムマブ（40mgを隔週）、サリドマイド（100mg/日）が有効である。全身症状に対する治療法については別途述べる。(反応性関節炎」を参照）。

SAPHO SYNDROME
Recognition of patients with clinical features that include synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteomyelitis led to the acronym SAPHO [32]. The SAPHO syndrome consists of a wide spectrum of aseptic neutrophilic dermatoses associated with aseptic osteoarticular lesions [33-35]. The disorder usually affects children and young or middle-aged adults. Cutaneous disorders associated with SAPHO include palmar and plantar pustulosis (picture 13A-C), follicular occlusion tetrad (acne conglobata, hidradenitis suppurativa, dissecting cellulitis of the scalp, pilonidal sinus), acne fulminans, pustular psoriasis, Behcet syndrome, Sweet syndrome, Sneddon-Wilkinson disease, pyoderma gangrenosum, linear IgA bullous dermatosis, and Lyme disease [36]. (See "Major causes of musculoskeletal chest pain in adults", section on 'Sternocostoclavicular hyperostosis (SAPHO syndrome)'.)

PALMOPLANTAR PUSTULOSIS
Palmoplantar pustulosis presents as a sterile vesiculopustulosis in shiny, erythematous, scaling areas of the palms and soles (picture 14A-C). As the lesions "dry up," they develop dry brown hemorrhagic scales. The eruption is usually chronic and symmetric and primarily affects women, especially smokers, between the ages of 40 and 60 years of age. Associated nail dystrophy may be present [37]. (See "Palmoplantar pustulosis: Epidemiology, clinical features, and diagnosis", section on 'Clinical manifestations'.)

The disorder may develop or exacerbate following infections such as tonsillitis, odontogenic infection, and sinus infections [38]. Palmoplantar pustulosis tends to have a prolonged course consisting of periods of exacerbations and remissions. The disease eventually clears spontaneously. A possible association between this disorder and the use of tumor necrosis factor-alpha inhibitors has been noted. (See "Palmoplantar pustulosis: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

The exact nosologic position of palmoplantar pustulosis is uncertain. It is associated with psoriasis in some patients and rarely with the SAPHO syndrome [39-41]. (See "Palmoplantar pustulosis: Epidemiology, clinical features, and diagnosis", section on 'Classification' and "SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis) syndrome".)

Palmoplantar pustulosis is reviewed in detail separately. (See "Palmoplantar pustulosis: Epidemiology, clinical features, and diagnosis" and "Palmoplantar pustulosis: Treatment".)

SUBCORNEAL PUSTULAR DERMATOSIS
Subcorneal pustular dermatosis (Sneddon-Wilkinson disease) was first described in 1956 [42]. This rare disorder has been observed in patients with rheumatoid arthritis, inflammatory bowel disease, and solid tumors, most often affecting women between the ages of 40 and 60. (See "Subcorneal pustular dermatosis".)

The eruption is characterized by flaccid pustules with visible fluid levels grouped in a circinate pattern on normal or erythematous skin in the inguinal and axillary folds, on the trunk, and the proximal parts of extremities (picture 15A-C). Patients do not usually have mucosal involvement. Histopathology reveals a subcorneal accumulation of neutrophils and the absence of acantholysis (picture 16).

There are usually no constitutional signs or symptoms and the eruption is asymptomatic. A variety of disease associations have been described, such as a monoclonal immunoglobulin A (IgA) and immunoglobulin M (IgM) gammopathies, myelomas, cryoglobulinemia, Raynaud phenomenon [43], pyoderma gangrenosum followed by subcorneal pustular dermatosis [44], amicrobial lymph node suppuration, and aseptic spleen abscesses [45], in addition to infections and certain medications.

Subcorneal pustular dermatosis does not scar, but transient postinflammatory hyperpigmentation may occur. The disease is relatively benign but often has a chronic relapsing course. The clinical differential diagnosis is impetigo, pustular psoriasis, pemphigus foliaceus, linear IgA bullous dermatosis, exanthematous pustulosis, necrolytic migratory erythema, dermatophytosis, and amicrobial pustulosis of the folds.

The subcorneal pustular dermatosis type of IgA pemphigus is clinically and histologically indistinguishable from classic subcorneal pustular dermatosis [42]. IgA pemphigus can be differentiated from classic subcorneal pustular dermatosis through immunofluorescence studies. Specimens from patients with IgA pemphigus demonstrate the presence of IgA autoantibodies binding to desmosomal components of the epidermis (desmogleins or desmocollins). (See "Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of pemphigus".)

Subcorneal pustular dermatosis is reviewed in detail separately. (See "Subcorneal pustular dermatosis".)

AMICROBIAL PUSTULOSIS OF THE FOLDS
Amicrobial pustulosis of the (cutaneous) folds (APF) is a neutrophilic dermatosis that can resemble subcorneal pustular dermatosis and variants of pustular psoriasis. APF is rare and has a predilection for females, with a mean age of onset of 30 years [46]. It is associated with a spectrum of autoimmune diseases, especially systemic lupus erythematosus. The disease is characterized by a relapsing primary follicular and nonfollicular pustular dermatosis, which favors the cutaneous folds of the skin, the scalp, and the periorificial areas of the head, the mouth, nostrils, and the external ear canals. Histologically, there is a superficial spongiform pustulation in the epidermis with primarily periadnexal and perivascular neutrophilic infiltration of the dermis and no evidence of infection or vasculitis. Systemic glucocorticoids appear to be the most effective treatment, and improvement with dapsone, colchicine, cyclosporine, hydroxychloroquine, or methotrexate as monotherapy or adjunctive treatment has been reported in individual patients [46,47].

BOWEL-ASSOCIATED DERMATOSIS-ARTHRITIS SYNDROME
During the 1960s and 1970s, jejunoileal bypass surgery was performed for obesity. Approximately 20 percent of these patients developed an influenza-like syndrome with an episodic and recurrent cutaneous eruption [48]. A similar syndrome has been described in patients with inflammatory bowel disease, a Billroth II procedure for peptic ulcer disease, biliopancreatic diversion, or blind loops of bowel following surgery [49]. (See "Clinical manifestations and diagnosis of arthritis associated with inflammatory bowel disease and other gastrointestinal diseases" and "Bariatric procedures for the management of severe obesity: Descriptions", section on 'Jejunoileal bypass'.)

These patients have now been given the diagnosis of bowel-associated dermatitis-arthritis syndrome. Affected patients present with a serum sickness-like syndrome characterized by fever, chills, malaise, arthralgia, arthritis, and myalgia [50,51], which frequently precede the skin eruption. The aseptic nonerosive polyarthritis is asymmetric, episodic, affects both small and large joints, and may be associated with tenosynovitis. Diarrhea and malabsorption are additional features.

The most characteristic cutaneous skin lesions are erythematous macules up to 1 cm in diameter that develop a central papulovesicle or pustule (picture 17A-C). The eruption most often occurs on the upper extremities and trunk but can occur anywhere, except the face and genitalia. Lesions resembling erythema nodosum may occur, and a liquefying panniculitis has been described.

The pathogenesis is uncertain. Bowel bacterial overgrowth with subsequent immune complex formation within the circulation may be the initial event, followed by deposition of these complexes in tissue target sites and activation of the alternate pathway of complement.

Treatment options are reanastomosis in patients with bypass surgery, prednisone (10 to 60 mg/day), dapsone (100 mg/day), and antibiotics. The antibiotics that may be effective include tetracycline (1 to 2 g/day), minocycline (100 to 400 mg/day), clindamycin (600 mg/day), trimethoprim-sulfamethoxazole (160/800 mg/day), erythromycin (500 to 2000 mg/day), and metronidazole (500 to 1000 mg/day) [48,52,53]. Immunosuppressants, including cyclosporine and mycophenolate mofetil, and treatment of the underlying inflammatory bowel disease have also appeared effective in individual patients [54-57].

サホ症候群
滑膜炎、ざ瘡、膿疱症、骨過形成、および骨髄炎を含む臨床的特徴を有する患者が認識され、SAPHOという略語が使われるようになった [32] 。SAPHO症候群は、無菌性骨関節病変を伴う広範囲の無菌性好中球性皮膚症からなる。この疾患は通常、小児および若年または中年の成人に発現する。SAPHOに関連する皮膚疾患には、掌蹠膿疱症（写真13A-C）、毛包閉塞性四徴症（集簇性ざ瘡、化膿性汗腺炎、頭皮の解離性蜂巣炎、毛巣洞）、劇症型ざ瘡、膿疱性乾癬、ベーチェット症候群、Sweet症候群、Sneddon-Wilkinson病、壊疽性膿皮症、線状IgA水疱性皮膚症、およびライム病がある［36］。(成人の筋骨格系胸痛の主な原因」の「胸骨鎖骨過骨症（SAPHO症候群）」の項を参照）。

掌蹠膿疱症
掌蹠膿疱症は、掌や足底の光沢のある紅斑性鱗屑部に無菌性の小水疱性膿疱症を呈する（写真14A-C）。病変が "乾燥する "と、乾燥した褐色の出血性鱗屑が生じる。発疹は通常、慢性で左右対称性であり、主に40〜60歳の女性、特に喫煙者が罹患する。爪ジストロフィーを伴うことがある。(掌蹠膿疱症を参照のこと： 疫学、臨床的特徴および診断」の「臨床症状」のセクションを参照）。

この疾患は、扁桃炎、歯原性感染、副鼻腔感染などの感染症の後に発症または増悪することがある。掌蹠膿疱症は、増悪期と寛解期から成る長期経過をとる傾向がある。最終的には自然に治癒する。この疾患と腫瘍壊死因子α阻害剤の使用との関連性が指摘されている。(掌蹠膿疱症」参照： 疫学、臨床的特徴および診断」を参照）。

掌蹠膿疱症の正確な位置づけは不明である。一部の患者では乾癬と関連しており、まれにSAPHO症候群と関連している。(掌蹠膿疱症」参照： 疫学、臨床的特徴および診断」、「分類」および「SAPHO(滑膜炎、ざ瘡、膿疱症、骨過形成、骨炎)症候群」のセクションを参照)。

掌蹠膿疱症については、別途詳述する。(掌蹠膿疱症」参照： 疫学、臨床的特徴および診断」および「掌蹠膿疱症： 治療」を参照)。

角膜下膿疱性皮膚症
角膜下膿疱性皮膚症（Sneddon-Wilkinson病）は1956年に初めて報告された。このまれな疾患は、関節リウマチ、炎症性腸疾患および固形腫瘍の患者で観察され、40〜60歳の女性が罹患することが多い。(角膜下膿疱性皮膚症 "を参照）。

発疹は、鼠径部、腋窩、体幹および四肢近位部の正常または紅斑性皮膚上に、循環パターンで集簇した、可視液量を伴う弛緩性膿疱によって特徴づけられる（写真15A-C）。通常、粘膜病変はみられない。病理組織学的には、好中球の角膜下集積がみられ、有棘細胞分裂はみられない（写真16）。

通常、体質的徴候や症状はなく、発疹は無症状である。感染症や特定の薬剤に加えて、単クローン性免疫グロブリンA（IgA）および免疫グロブリンM（IgM）ガンマ血症、骨髄腫、クリオグロブリン血症、レイノー現象 [43] 、壊疽性膿皮症に続く角膜下膿疱性皮膚症 [44] 、無菌性リンパ節膿瘍および無菌性脾臓膿瘍 [45] など、さまざまな疾患との関連が報告されている。

角膜下膿疱性皮膚症は瘢痕化しないが、一過性の炎症後色素沈着が生じることがある。本疾患は比較的良性であるが、しばしば慢性に再発する。臨床的鑑別診断は、伝染性膿痂疹、膿疱性乾癬、落葉状天疱瘡、線状IgA水疱性皮膚症、滲出性膿疱症、壊死性遊走性紅斑、皮膚糸状菌症およびひだのアミロイド性膿疱症である。

IgA天疱瘡の角膜下膿疱性皮膚症型は、臨床的にも組織学的にも古典的な角膜下膿疱性皮膚症と区別できない。IgA天疱瘡は、免疫蛍光検査によって古典的な角膜下膿疱性皮膚症との鑑別が可能である。IgA天疱瘡患者の検体は、表皮のデスモソーム成分（デスモグレインまたはデスモコリン）に結合するIgA自己抗体の存在を示す。(天疱瘡の病態、臨床症状および診断」を参照）。

角膜下膿疱性皮膚症については、別途詳述する。(角膜下膿疱性皮膚症」を参照）。

蒙古斑膿疱症
ひだ状（皮膚）膿疱症（APF）は、好中球性皮膚症であり、角膜下膿疱性皮膚症および膿疱性乾癬の亜型に類似することがある。APFはまれで女性に好発し、平均発症年齢は30歳である。APFは、自己免疫疾患、特に全身性エリテマトーデスと関連している。本疾患は、再発性の原発性濾胞性・非濾胞性膿疱性皮膚症によって特徴付けられ、皮膚のひだ、頭皮、および頭部、口、鼻孔、外耳道の周囲に好発する。組織学的には、真皮の主に付属器周囲および血管周囲の好中球浸潤を伴う表皮の表在性海綿状膿疱がみられ、感染または血管炎の所見はみられない。グルココルチコイドの全身投与が最も効果的な治療法のようであり、ダプソン、コルヒチン、シクロスポリン、ヒドロキシクロロキンまたはメトトレキサートの単剤療法または併用療法による改善が個々の患者で報告されている [46,47] 。

腸管関連皮膚症-関節炎症候群
1960年代から1970年代にかけて、肥満のために空腸バイパス手術が行われた。これらの患者の約20％が、反復性の皮膚発疹を伴うインフルエンザ様症候群を発症した [48] 。同様の症候群は、炎症性腸疾患、消化性潰瘍疾患に対するBillroth II法、胆膵迂回術、または手術後の腸の盲ループを有する患者で報告されている [49] 。(炎症性腸疾患およびその他の消化管疾患に伴う関節炎の臨床症状および診断」および「高度肥満管理のための肥満治療手技： Descriptions", "Jejunoileal bypass "の項を参照)。

これらの患者は現在、腸関連皮膚炎-関節炎症候群と診断されている。罹患患者は、発熱、悪寒、倦怠感、関節痛、関節炎、筋肉痛を特徴とする血清病様症候群を呈し [50,51] 、しばしば皮膚発疹に先行する。無菌性の非びらん性多発性関節炎は、非対称性、エピソード性で、小関節と大関節の両方を侵し、腱鞘炎を伴うことがある。下痢および吸収不良がさらなる特徴である。

最も特徴的な皮膚病変は、中心部に丘疹小胞または膿疱を生じる直径1cmまでの紅斑である（写真17A-C）。発疹は上肢および体幹に生じることが最も多いが、顔面および性器を除くあらゆる部位に生じる可能性がある。結節性紅斑に類似した病変が生じることがあり、液状化性肉芽腫炎が報告されている。

病因は不明である。腸内細菌の過剰増殖とそれに続く循環内での免疫複合体形成が最初の事象であり、その後、これらの複合体が組織標的部位に沈着し、補体の代替経路が活性化されるのであろう。

治療の選択肢としては、バイパス手術を受けた患者の再吻合、プレドニゾン（10〜60mg/日）、ダプソン（100mg/日）、抗生物質がある。有効な抗生物質としては、テトラサイクリン（1〜2g/日）、ミノサイクリン（100〜400mg/日）、クリンダマイシン（600mg/日）、トリメトプリム-スルファメトキサゾール（160/800mg/日）、エリスロマイシン（500〜2000mg/日）、メトロニダゾール（500〜1000mg/日）などがある [48,52,53] 。シクロスポリンやミコフェノール酸モフェチルなどの免疫抑制剤や、基礎疾患である炎症性腸疾患の治療も、個々の患者において有効であると考えられている [54-57] 。

BEHCET SYNDROME
Behcet syndrome is a persistent, relapsing multisystem disease with prominent mucocutaneous findings (picture 18A-B) [58]. It is characterized by recurrent oral ulcerations in virtually every patient plus, in many patients, recurrent genital lesions, eye lesions (such as posterior uveitis and retinal vasculitis), skin lesions, and pathergy (table 3) [59]. There may be vascular, neurologic, musculoskeletal, cardiac, renal, and gastrointestinal manifestations. The prevalence of Behcet syndrome is higher in the Middle East and Asia than in the Western countries. (See "Clinical manifestations and diagnosis of Behcet syndrome".)

The cutaneous manifestations of Behcet syndrome have been divided into two categories: a nonspecific group (folliculitis, acne, and dermatographism) and the so-called sterile neutrophilic group (vesiculopustular lesions, pustules, hemorrhagic pustular [vasculitic] lesions, plaques, and erythema nodosum-like nodules) [60]. The papules and plaques are edematous erythematous to violaceous lesions similar to those seen in Sweet syndrome. The papules can be purpuric and become pustular.

The erythematous nodular lesions, which resemble erythema nodosum, involve the legs, buttocks, arms, and neck. These lesions differ from erythema nodosum by their shorter duration (one to three weeks), less induration, and a different clinical distribution and histopathologic picture. However, erythema nodosum and cutaneous vasculitis have been seen in Behcet syndrome.

Pathergy refers to an erythematous papular or pustular response to local skin injury. It is defined as a greater than 5 mm lesion that appears 24 to 48 hours after skin prick by a needle. Pathergy is less common in North American and North European patients with Behcet syndrome (10 to 20 percent), than in Eastern patients (50 to 75 percent).

The characteristic histopathologic finding in early lesions is a neutrophilic angiocentric infiltrate with leukocytoclastic vasculitis. Late lesions demonstrate a lymphocytic infiltrate. A variety of medications have been used for the manifestations of Behcet syndrome. The treatment of Behcet syndrome is reviewed separately. (See "Treatment of Behcet syndrome".)

ERYSIPELAS-LIKE ERYTHEMA OF FAMILIAL MEDITERRANEAN FEVER
Familial Mediterranean fever (FMF) is characterized by recurrent fever; polyserositis involving the peritoneum, pleura, and synovium; and a pathognomonic cutaneous finding, erysipelas-like erythema (ELE). ELE, which presents as tender, erythematous patches or plaques, typically involves the lower extremities (picture 19A-B). The condition tends to be unilateral, but can be bilateral and symmetrical and tends to recur in the same sites.

Histologically, there is predominately a neutrophilic infiltrate and nuclear debris in the reticular dermis without evidence of vasculitis. During acute FMF attacks, neutrophils are seen in serosal fluid. Colchicine remains the mainstay of the treatment of FMF [61,62]. Children with ELE may have more severe disease activity requiring higher doses of colchicine [63]. However, a small percentage of patients may require additional therapy with interleukin 1 inhibition. (See "Clinical manifestations and diagnosis of familial Mediterranean fever" and "Management of familial Mediterranean fever".)

NEUTROPHILIC ECCRINE HIDRADENITIS
Neutrophilic eccrine hidradenitis is a reactive disorder that may occur in association with malignancy (with or without chemotherapy), infections, and/or certain medications [64,65]. The clinical lesions are typically erythematous edematous plaques that may be purpuric and painful (picture 20A-B). They are located on the extremities, trunk, face, and palms, and may mimic cellulitis when present near the eyes. Fever and neutropenia can be concurrent features.

Histopathology reveals neutrophils surrounding and infiltrating the eccrine gland with occasional intraductal abscess formation and necrosis of secretory cells. Syringosquamous metaplasia of sweat glands and fibrosis of adjacent dermis occurs.

Associated malignancies include myelogenous leukemia, other leukemias, Hodgkin lymphoma, and solid tumors. Sweat gland involvement may occur in the absence of exposure to chemotherapy, but the use of certain chemotherapy agents has been temporally associated with development of skin lesions (table 4) (see "Cutaneous adverse effects of conventional chemotherapy agents", section on 'Neutrophilic eccrine hidradenitis'). Among the infectious agents reported in association with this skin disorder are Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Staphylococcus aureus, Mycobacterium chelonae, Nocardia species, and HIV. In addition to the chemotherapeutic agents already mentioned, other possibly associated drugs are acetaminophen (paracetamol), zidovudine, stavudine, granulocyte colony-stimulating factor, cetuximab, minocycline, and BRAF inhibitors (dabrafenib, vemurafenib) [66]. Tissue culture is useful for distinguishing infectious and noninfectious neutrophilic eccrine hidradenitis [67].

The lesions usually spontaneously resolve within a month but can recur. Neutrophilic eccrine hidradenitis is reviewed in detail separately. (See "Cutaneous adverse effects of conventional chemotherapy agents", section on 'Neutrophilic eccrine hidradenitis'.)

NEUTROPHILIC DERMATOSIS OF THE DORSAL HANDS
Neutrophilic dermatosis of the dorsal hands is considered by some authors to be a variant of Sweet syndrome, but the presence of leukocytoclastic vasculitis in some otherwise similar cases has led others to classify it as a "pustular vasculitis" [68]. Whether this disorder is best classified with the neutrophilic dermatoses or the cutaneous vasculitides is uncertain, but the preponderance of available evidence suggests the dermal infiltration by neutrophils is the predominant pathogenic mechanism and that vasculitis may represent an epiphenomenon [69].

The clinical hallmarks are painful nodules and plaques located on the dorsal aspect of the hands; these may proceed to form pustules and/or ulcerate (picture 21) [68,70-72]. While the initial presentation is suggestive of dermal infection, the lesions are not responsive to antibiotic treatment, and microbiologic cultures and histologic examination with stains for bacteria, mycobacteria, and fungi have not supported an infectious etiology in reported cases. Women may be more often affected than men.

The initial report of this entity noted leukocytoclastic vasculitis in affected skin [68], but a subsequent description of patients with similar physical findings had only neutrophilic dermal infiltrates and pustules upon microscopic examination [70]. In a series of 17 patients with this disorder, 4 had evidence of vasculitis [73].

Treatment with oral glucocorticoids and with dapsone have each been reported to be effective in small uncontrolled series [70,72,73]. Minocycline did not appear to provide long-term control in two patients in whom its use was associated with initial improvement [72].

NEUTROPHILIC DERMATOSES ASSOCIATED WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
Sweet syndrome, pyoderma gangrenosum, rheumatoid neutrophilic dermatitis, and palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis may develop in patients with rheumatoid arthritis. Other types of skin lesions that are not classified among the neutrophilic dermatoses may also be associated with rheumatoid arthritis (RA). (See "Overview of the systemic and nonarticular manifestations of rheumatoid arthritis", section on 'Skin disease'.)

Rheumatoid neutrophilic dermatitis ? Rheumatoid neutrophilic dermatitis (RND) was first described in 1978 and is a rare skin manifestation most frequently described in middle-aged women with severe seropositive RA. It has also been reported in seronegative RA [74,75].

The eruption typically consists of erythematous, urticarial-like papules, plaques, nodules, bullae, or annular lesions less than 2 cm in diameter (picture 22) [76-78], which sometimes develop in clusters [74]. The lesions are usually symmetrical and favor the extremities, neck, and trunk; they are usually not pruritic and may be tender.

Histopathologically, there is a dense dermal neutrophilic infiltrate without vasculitis. Leukocytoclasis may occur, and the infiltrate can extend in the panniculus. The dermal papilla may have microabscesses [79].

Unlike Sweet syndrome, the lesions of RND are usually asymptomatic, tend to resolve spontaneously or with improvement of the rheumatoid arthritis after one to three weeks, lack the constitutional signs and symptoms of fever and malaise, and ocular disease [80]. Therapy consists of topical or systemic glucocorticoids, dapsone (100 to 200 mg/day), colchicine (0.6 mg twice daily) [81] and antimalarials, such as hydroxychloroquine (200 mg twice daily) [80].

Palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis and interstitial granulomatous dermatitis ? Granulomatous dermatitis in the context of autoimmune disease presents in two major clinical and histopathologic patterns: palisaded neutrophilic granulomatous dermatitis (PNGD) and interstitial granulomatous dermatitis (IGD). Some clinicians categorize these disorders within the same clinicopathologic spectrum [82,83], proposing the broad term "reactive granulomatous dermatitis" [84], while others have maintained that these conditions are separate entities [85]. Additional names that have been used to describe PNGD in the literature include rheumatoid papules, Churg-Strauss granuloma, cutaneous extravascular necrotizing granuloma, and superficial ulcerating rheumatoid necrobiosis.

PNGD may present as symmetrically distributed umbilicated papules that favor the extensor surfaces of the extremities, particularly the elbows and fingers. Other morphologies include nodules and indurated plaques with clinical overlap with IGD and can occur on the face and trunk [83,84,86]. The most frequent disease association is rheumatoid arthritis, but PNGD may also appear in systemic lupus erythematosus, systemic vasculitides, other immune-mediated disorders, lymphoproliferative disease, sarcoidosis, and with certain medications [83,84,87]. Rare cases have been reported without an identifiable underlying systemic disease [88,89]. It is hypothesized that immune complex deposition in blood vessels may be the triggering factor for PNGD [90]. The histopathologic findings of early lesions include a small-vessel leukocytoclastic vasculitis and a dense neutrophilic infiltrate [90]. Mature lesions exhibit palisaded granulomas and dermal fibrosis. (See "Palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis".)

The term IGD describes a form of granulomatous dermatitis in which annular plaques or "rope-like" cords favor the lateral trunk and skin folds in patients with rheumatoid arthritis (picture 23) [91,92]. Coexistence of both the crusted papules, described more frequently in PNGD, and annular plaques of IGD have been described within the same patient, supporting the notion of a clinicopathologic spectrum that incorporates the two conditions [82,84,86]. IGD has been associated with a variety of factors, including autoimmune disease, malignancy, infections, and drugs [83,84,93]. The histopathologic findings include foci of degenerated collagen with palisading granulomas composed of histiocytes. This is accompanied by a dermal interstitial lymphohistiocytic infiltrate with varying numbers of neutrophils and eosinophils [36,85]. Interstitial mucin may or may not be present [94]. Vasculitis is absent, described as a distinguishing factor from PNGD.

The clinical differential diagnosis of papular PNGD includes papular granuloma annulare, rheumatoid nodules, and perforating disorders [36]. In cases with clinical features of IGD, patch type of granuloma annulare, inflammatory morphea, erythema migrans, and mycosis fungoides should be considered. (See "Granuloma annulare: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis", section on 'Clinical features'.)

Treatment of the underlying disease may cause remission and prevent recurrence of PNGD [87,95]. The management of PNGD is discussed separately. (See "Palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis", section on 'Management'.)

Most treatments in the literature for IGD are also aimed at treating the underlying systemic disease. High-potency topical corticosteroids, intralesional corticosteroids, dapsone, and hydroxychloroquine have also been utilized for management [96-99]. Although PNGD and IGD have occurred after the initiation of anti-tumor necrosis factor (TNF) therapy [94,100], IGD also has improved with anti-TNF drugs [101,102]. In addition, there are case reports describing improvement in IGD with ustekinumab (interleukin 12/23 inhibition) [103,104].

NEUTROPHILIC URTICARIAL DERMATOSIS
Neutrophilic urticarial dermatosis is a condition that has been described primarily in patients with cryopyrin-associated periodic syndromes, Schnitzler syndrome, adult-onset Still's disease, and systemic lupus erythematosus [105-107]. (See "Cryopyrin-associated periodic syndromes and related disorders" and "Clinical manifestations and diagnosis of adult-onset Still's disease" and "Clinical manifestations and diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults", section on 'Clinical manifestations'.)

Affected patients develop erythematous macules or thin plaques on the skin that resolve within 24 hours (picture 24). Trunk and/or extremity involvement is most common.

Histopathologic examination of lesional tissue reveals an intense neutrophilic infiltrate in the dermis with leukocytoclasia but without significant edema or fibrinoid necrosis of vessel walls seen in vasculitis. Isolated necrobiotic collagen bundles may be present. Treatment with dapsone, colchicine, or interleukin 1 blockade with anakinra has been associated with improvement in some patients [105,106,108]. Additional treatment options for disorders associated with the development of neutrophilic urticarial dermatosis (eg, cryopyrin-associated periodic syndromes, Schnitzler syndrome, Still's disease) are reviewed separately. (See "Cryopyrin-associated periodic syndromes and related disorders", section on 'Treatment of cryopyrinopathies' and "Urticarial vasculitis", section on 'Differential diagnosis' and "Treatment of adult-onset Still's disease".)

PALMOPLANTAR ECCRINE HIDRADENITIS
Palmoplantar eccrine hidradenitis is an uncommon condition that presents as an abrupt onset of erythematous, tender papules and nodules on soles of the feet and less commonly on the palms (picture 25A-B). The condition primarily occurs in healthy children and typically lasts between one and four weeks [109]. The associated pain can be significant and can impair ambulation. The etiology is uncertain; a relationship to strenuous physical activity and hyperhidrosis is speculated, potentially resulting in eccrine duct obstruction and rupture leading to inflammation [110].

The diagnosis is made based upon clinical appearance and history; a biopsy is not usually necessary. If performed, a biopsy reveals a neutrophilic peri-eccrine infiltrate. A superficial and deep perivascular infiltrate containing neutrophils, lymphocytes, and histiocytes, as well as septal panniculitis may be present [109]. Treatment consists of avoidance of physical activity and bed rest [110].

NEUTROPHILIC DERMATOSES ASSOCIATED WITH ERYTHEMA NODOSUM LEPROSUM
Erythema nodosum leprosum is an acute, inflammatory, immune complex-mediated reaction affecting skin, nerves, and other organs that occurs in patients with lepromatous or borderline lepromatous leprosy. The histologic finding of an inflammatory infiltrate containing neutrophils, lymphocytes, and macrophages with or without vasculitis is characteristic. The clinical manifestations vary based upon the histopathologic location of the inflammatory infiltrate and can vary from pustular or vesicular eruptions (epidermal involvement) to plaques (dermal involvement) or erythema nodosum-like nodules (subcutaneous involvement) (picture 26). Nodules on the upper extremities were the most common cutaneous findings in one series of 46 patients [111]. Erythema nodosum leprosum with clinical features and histologic features that closely mimic Sweet syndrome have been reported [112]. (See "Leprosy: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis", section on 'Type 2 reaction (T2R, erythema nodosum leprosum, ENL)'.)

ベーチェット症候群
ベーチェット症候群は、顕著な粘膜皮膚所見を伴う持続性、再発性の多臓器疾患である（写真18A-B）［58］。ほぼすべての患者で再発性の口腔潰瘍がみられ、さらに多くの患者で、再発性の性器病変、眼病変（後部ぶどう膜炎や網膜血管炎など）、皮膚病変、および膿疱がみられることが特徴である（表3）[59]。血管、神経、筋骨格系、心臓、腎臓、および消化管の症状がみられることもある。ベーチェット症候群の有病率は、西欧諸国よりも中東およびアジアで高い。(ベーチェット症候群の臨床症状および診断」を参照）。

ベーチェット症候群の皮膚症状は、非特異的なグループ（毛包炎、ざ瘡および皮膚像症）といわゆる無菌性好中球性グループ（小水疱性膿疱性病変、膿疱、出血性膿疱性［血管炎性］病変、プラークおよび結節性紅斑様結節）の2つに分類されている［60］。丘疹および斑状病変は、Sweet症候群でみられるものに類似した、浮腫性の紅斑から紅斑の病変である。丘疹は紫色を帯び、膿疱になることがある。

結節性紅斑に類似した紅斑性結節性病変は、脚、臀部、腕および頚部に発現する。これらの病変は、結節性紅斑とは異なり、持続期間が短く（1〜3週間）、硬結が少なく、臨床的分布および病理組織像が異なる。しかし、結節性紅斑と皮膚血管炎はベーチェット症候群でもみられる。

皮膚炎は、局所皮膚損傷に対する紅斑性丘疹性または膿疱性反応を指す。針で皮膚を刺してから24〜48時間後に出現する5mm以上の病変と定義される。丘疹性紅斑は北米および北ヨーロッパのベーチェット症候群患者（10〜20％）では東欧の患者（50〜75％）より少ない。

初期病変における特徴的な病理組織学的所見は、白血球破砕性血管炎を伴う好中球性血管中心浸潤である。後期病変ではリンパ球浸潤が認められる。ベーチェット症候群の症状にはさまざまな薬剤が使用されている。ベーチェット症候群の治療法については別途検討する。(ベーチェット症候群の治療」を参照）。

家族性地中海熱の丹毒様紅斑
家族性地中海熱（FMF）は、再発性の発熱；腹膜、胸膜および滑膜を侵す多発性びらん；および病原性の皮膚所見である丹毒様紅斑（ELE）を特徴とする。ELEは、圧痛のある紅斑または斑として現れ、典型的には下肢を侵す（写真19A-B）。片側性のことが多いが、両側性、対称性のこともあり、同じ部位に再発する傾向がある。

組織学的には、血管炎を認めない網状真皮に好中球浸潤と核の破片が主に認められる。急性FMF発作時には、漿液中に好中球が認められる。コルヒチンは、依然としてFMFの治療の中心である。ELEの小児は、より高用量のコルヒチンを必要とする重症の疾患活動性を示すことがある。しかし、ごく一部の患者では、インターロイキン1阻害薬による追加治療が必要になることがある。(家族性地中海熱の臨床症状および診断」および「家族性地中海熱の管理」を参照）。

好中球性エクリン汗腺炎
好中球性エクリン汗腺炎は、悪性腫瘍（化学療法の有無にかかわらず）、感染症、および/または特定の薬剤に関連して起こる反応性疾患である [64,65] 。典型的な臨床病変は、紫斑および疼痛を伴うことがある紅斑性浮腫性プラークである（写真20A-B）。四肢、体幹、顔面、および手掌に発現し、眼の近くに発現すると蜂窩織炎をまねくことがある。発熱と好中球減少を伴うことがある。

病理組織学的所見では、エクリン腺を取り囲み浸潤する好中球が認められ、時に管内膿瘍形成および分泌細胞の壊死を伴う。汗腺の汗管扁平上皮化生および隣接する真皮の線維化が起こる。

関連悪性腫瘍には、骨髄性白血病、他の白血病、ホジキンリンパ腫および固形腫瘍が含まれる。汗腺病変は、化学療法への曝露がなくても起こりうるが、特定の化学療法剤の使用は、皮膚病変の発現と一時的に関連している（表4）（「従来の化学療法剤の皮膚有害作用」、「好中球性エクリン汗腺炎」のセクションを参照のこと）。この皮膚障害に関連して報告されている感染因子の中には、Serratia marcescens、Enterobacter cloacae、Staphylococcus aureus、Mycobacterium chelonae、Nocardia種、およびHIVがある。すでに述べた化学療法剤に加えて、アセトアミノフェン（パラセタモール）、ジドブジン、スタブジン、顆粒球コロニー刺激因子、セツキシマブ、ミノサイクリン、BRAF阻害剤（ダブラフェニブ、ベムラフェニブ）などが関連する可能性がある。組織培養は、感染性および非感染性の好中球性エクリン汗腺炎を鑑別するのに有用である [67] 。

病変は通常1ヵ月以内に自然治癒するが、再発することもある。好中球性エクリン汗腺炎については、別途詳しく検討する。(従来の化学療法薬の皮膚有害作用」の「好中球性エクリン汗腺炎」のセクションを参照のこと）。

手背の好中球性皮膚症
手背の好中球性皮膚症は、一部の著者はSweet症候群の変種とみなしているが、他の類似症例に白血球破砕性血管炎がみられることから、他の著者はこれを「膿疱性血管炎」に分類している [68] 。この疾患が好中球性皮膚炎と皮膚血管炎のいずれに分類されるかは不明であるが、入手可能な証拠の優勢は、好中球による皮膚浸潤が支配的な発症機序であり、血管炎は随伴現象であることを示唆している。

臨床的特徴は、手背の有痛性結節および斑であり、これらは膿疱および/または潰瘍を形成することがある（写真21）[68,70-72]。初発症状は皮膚感染を示唆するが、病変は抗生物質治療に反応せず、微生物学的培養および細菌、マイコバクテリアおよび真菌の染色による組織学的検査では、報告された症例において感染病因は支持されていない。女性は男性よりも罹患率が高い。

この病態の最初の報告では、罹患皮膚に白血球破砕性血管炎がみられたが [68] 、同様の身体所見を有する患者のその後の報告では、顕微鏡検査で好中球性真皮浸潤と膿疱のみがみられた [70] 。この疾患の患者17人のシリーズでは、4人に血管炎の所見がみられた。

経口グルココルチコイドおよびダプソンによる治療は、それぞれ小規模の非対照シリーズにおいて有効であると報告されている [70,72,73] 。ミノサイクリンは、その使用が初期改善と関連していた2人の患者において、長期的なコントロールを提供しなかったようである［72］。

関節リウマチに伴う好中球性皮膚症
スイート症候群、壊疽性膿皮症、リウマチ様好中球性皮膚炎、およびパリセード好中球性肉芽腫性皮膚炎は、関節リウマチ患者に発現することがある。好中球性皮膚炎に分類されない他のタイプの皮膚病変も関節リウマチに関連することがある（「関節リウマチの全身および非関節症状の概要」、「皮膚疾患」の項を参照）。

好中球性リウマチ性皮膚炎 ? 好中球性リウマチ性皮膚炎（RND）は1978年に初めて報告されたまれな皮膚症状で、重症の血清陽性RAの中年女性に最も多くみられます。血清陰性RAでも報告されている。

典型的には、直径2cm以下の紅斑、蕁麻疹様丘疹、斑状丘疹、結節、水疱または環状病変からなり（写真22）[76-78]、時に集簇して発症する[74]。病変は通常左右対称で、四肢、頚部および体幹に好発し、通常そう痒はなく、圧痛を伴うことがある。

病理組織学的には、血管炎を伴わない、密な皮膚好中球浸潤がみられる。白血球破砕が起こることがあり、浸潤はパンニクルス内に広がることがある。皮膚乳頭には微小膿瘍がみられることがある。

スウィート症候群とは異なり、RNDの病変は通常無症状で、1〜3週間後に自然治癒または関節リウマチの改善とともに消失する傾向があり、発熱や倦怠感などの体質的徴候や症状、眼疾患を欠く。治療は、局所または全身性のグルココルチコイド、ダプソン（100〜200mg/日）、コルヒチン（0.6mgを1日2回） [81] およびヒドロキシクロロキン（200mgを1日2回）などの抗マラリア薬からなる [80] 。

パリセード好中球性肉芽腫性皮膚炎および間質性肉芽腫性皮膚炎 ? 自己免疫疾患に伴う肉芽腫性皮膚炎は、大きく分けて2つの臨床的および病理組織学的パターンがある：好中球性肉芽腫性皮膚炎（PNGD）と間質性肉芽腫性皮膚炎（IGD）である。これらの疾患を同じ臨床病理学的スペクトラムに分類する臨床家もおり [82,83] 、「反応性肉芽腫性皮膚炎」という広い用語を提唱している [84] 。文献においてPNGDを記述するために使用されてきたその他の名称には、リウマチ様丘疹、Churg-Strauss肉芽腫、皮膚血管外壊死性肉芽腫、および表在性潰瘍性リウマチ様壊死症がある。

PNGDは、四肢の伸側、特に肘および指に好発し、左右対称に分布する臍状丘疹として発現する。その他の形態には、IGDと臨床的に重複する結節および硬結斑があり、顔面および体幹に発現することがある [83,84,86] 。最も頻度の高い疾患は関節リウマチであるが、PNGDは全身性エリテマトーデス、全身性血管炎、その他の免疫介在性疾患、リンパ増殖性疾患、サルコイドーシス、および特定の薬剤との関連でも発現することがある。同定可能な基礎疾患を伴わないまれな症例も報告されている [88,89] 。血管における免疫複合体の沈着がPNGDの誘発因子であるという仮説がある。初期病変の病理組織学的所見には、小血管の白血球破砕性血管炎と高密度の好中球浸潤が含まれる。成熟した病変は、掌蹠肉芽腫および真皮線維症を示す。(掌蹠好中球性皮膚炎および肉芽腫性皮膚炎を参照）。

IGDという用語は、関節リウマチ患者の体幹側部および皮膚襞に好発する環状斑または "ロープ状 "索を伴う肉芽腫性皮膚炎の一形態を記述している（写真23）[91,92]。PNGDでより頻繁にみられる痂皮性丘疹とIGDの環状斑が同一患者内に共存することが報告されており、この2つの病態を包含する臨床病理学的スペクトラムの概念を支持している [82,84,86] 。IGDは、自己免疫疾患、悪性腫瘍、感染症、薬剤など様々な因子と関連している [83,84,93] 。病理組織学的所見には、組織球からなる掌蹠肉芽腫を伴う変性コラーゲンの病巣が含まれる。これは、様々な数の好中球および好酸球を伴う真皮間質リンパ組織球浸潤を伴う。間質性ムチンは、存在する場合と存在しない場合がある。血管炎はみられず、PNGDとの鑑別因子として記載されている。

丘疹性PNGDの臨床的鑑別診断には、丘疹性環状肉芽腫、リウマチ様結節、および穿孔性疾患が含まれる。IGDの臨床的特徴を有する症例では、パッチ型環状肉芽腫、炎症性モルフェア、遊走性紅斑および菌状息肉症を考慮すべきである。(環状肉芽腫： 疫学、臨床症状および診断」の「臨床的特徴」のセクションを参照のこと)。

基礎疾患の治療は、PNGDの寛解を引き起こし、再発を予防することがある [87,95] 。PNGDの管理については別に論じる。(管理」のセクションの「好中球性・顆粒球性皮膚炎」を参照）。

IGDに対する文献にあるほとんどの治療は、基礎疾患である全身性疾患の治療も目的としている。高力価の局所コルチコステロイド、局所内コルチコステロイド、ダプソンおよびヒドロキシクロロキンもまた、管理に利用されている [96-99] 。PNGDとIGDは抗腫瘍壊死因子（TNF）療法の開始後に発生したが [94,100]、IGDも抗TNF薬によって改善した [101,102] 。さらに、ウステキヌマブ（インターロイキン12/23阻害薬）によりIGDが改善したという症例報告もある [103,104]。

好中球性じんま疹性皮膚症
好中球性じんま疹性皮膚症は、主にクリオピリン関連周期性症候群、シュニッツラー症候群、成人発症スティル病、および全身性エリテマトーデスの患者で報告されている病態である［105-107］。(クリオピリン関連周期性症候群および関連疾患」、「成人発症スティル病の臨床症状および診断」、「成人の全身性エリテマトーデスの臨床症状および診断」、「臨床症状」のセクションを参照）。

罹患者は皮膚に紅斑または薄い斑を生じるが、24時間以内に消失する（写真24）。体幹および/または四肢の病変が最も多い。

病変組織の病理組織学的検査では、白血球破砕を伴う真皮の強い好中球浸潤が認められるが、血管炎でみられる顕著な浮腫や血管壁のフィブリノイド壊死はみられない。孤立性の壊死性膠原線維束が存在することもある。ダプソン、コルヒチン、またはアナキンラによるインターロイキン1遮断による治療は、一部の患者において改善と関連している [105,106,108] 。好中球性じんま疹性皮膚症の発症に関連する疾患（例えば、クリオピリン関連周期性症候群、シュニッツラー症候群、スティル病）に対する追加の治療選択肢については、別途概説する。(「クリオピリン関連周期性症候群および関連疾患」、「クリオピリン症の治療」のセクションおよび「じんま疹性血管炎」、「鑑別診断」のセクションおよび「成人発症スティル病の治療」のセクションを参照のこと)

掌蹠エクリン汗腺炎
掌蹠エクリン汗腺炎はまれな疾患で、足の裏や掌に紅斑、圧痛を伴う丘疹や結節が突然出現する（写真25A-B）。この症状は主に健康な小児にみられ、通常1〜4週間持続する [109] 。関連する疼痛は大きく、歩行に支障をきたすことがある。病因は不明であるが、激しい運動および多汗症との関係が推測され、エクリン管閉塞および破裂による炎症の可能性がある [110] 。

診断は、臨床所見および病歴に基づいて行われる；生検は通常必要ない。生検を行った場合、エクリン周囲に好中球浸潤が認められる。好中球、リンパ球、および組織球を含む表在性および深在性の血管周囲浸潤、ならびに中隔パンニクル炎がみられることがある [109] 。治療は、身体活動の回避と安静である。

らい性結節性紅斑に伴う好中球性皮膚症
ハンセン病結節性紅斑は、皮膚、神経、および他の臓器を侵す急性の炎症性免疫複合体介在反応であり、らい原性または境界型らい原性患者に発現する。好中球、リンパ球およびマクロファージを含む炎症性浸潤の組織学的所見は、血管炎を伴うか伴わないかが特徴的である。臨床症状は炎症性浸潤の病理組織学的部位によって異なり、膿疱性または小水疱性発疹（表皮浸潤）から斑状（真皮浸潤）または結節性紅斑様結節（皮下浸潤）まで様々である（写真26）。患者46人の1シリーズでは、上肢の結節が最も一般的な皮膚所見であった [111] 。Sweet症候群に酷似した臨床的特徴と組織学的特徴を有するらい性結節性紅斑が報告されている。(ハンセン病：疫学、微生物学、臨床症状、および診断」の「2型反応（T2R、らい結節性紅斑、ENL）」のセクションを参照）。


INFORMATION FOR PATIENTS
UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

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●Basics topics (see "Patient education: Pyoderma gangrenosum (The Basics)" and "Patient education: Behcet syndrome (The Basics)" and "Patient education: Reactive arthritis (The Basics)")

●Beyond the Basics topics (see "Patient education: Reactive arthritis (Beyond the Basics)")

SUMMARY

●The neutrophilic dermatoses are a clinically diverse group of disorders characterized by the histologic presence of abundant neutrophils in the absence of infection. Select examples of neutrophilic dermatoses include Sweet syndrome and pyoderma gangrenosum. (See 'Introduction' above.)

●Immunomodulatory therapies are the mainstays of treatment for neutrophilic dermatoses. Systemic and topical corticosteroids are often utilized in the management of these diseases. (See 'Introduction' above.)

ACKNOWLEDGMENT
The UpToDate editorial staff acknowledges Samuel L Moschella, MD, FAAD, FACP, who contributed to an earlier version of this topic review.

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患者向け情報
UpToDateでは、"The Basics "と "Beyond the Basics "の2種類の患者教育資料を提供しています。基本的な患者教育資料は、小学5〜6年生が読むレベルの平易な言葉で書かれており、ある疾患について患者が抱く可能性のある4〜5個の重要な疑問に答えている。これらの記事は、一般的な概要を知りたい患者や、短くて読みやすい資料を好む患者に最適です。Beyond the Basicsは、より長く、より洗練された、より詳細な患者教育記事です。これらの記事は、10〜12年生の読書レベルで書かれており、詳細な情報が必要で、多少の医療専門用語に抵抗がない患者に最適です。

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基本的なトピック（「患者教育」を参照： 患者教育：壊疽性膿皮症（基礎編）」および「患者教育：ベーチェット症候群（基礎編）」を参照： 患者教育：壊疽性膿皮症（基礎編）」「患者教育：ベーチェット症候群（基礎編）」「患者教育：反応性関節炎（基礎編）」参照： 患者教育：反応性関節炎（基礎編）」参照）

患者教育：反応性関節炎（基礎編）」参照： 患者教育：反応性関節炎（基礎編）」参照）

まとめ

好中球性皮膚炎は、感染症を伴わないにもかかわらず、豊富な好中球が組織学的に存在することを特徴とする、臨床的に多様な疾患群である。好中球性皮膚疾患の代表例として、Sweet症候群および壊疽性膿皮症が挙げられる。(上記の'はじめに'を参照。）

免疫調節療法は好中球性皮膚炎の治療の中心である。これらの疾患の管理には、全身および局所コルチコステロイドがしばしば用いられる。(上記の'はじめに'を参照。）

謝辞
UpToDate編集スタッフは、このトピックレビューの以前のバージョンに貢献したSamuel L Moschella医学博士、FAAD、FACPに謝意を表する。

UpToDateの利用は利用規約に従うものとする。




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